Лікування не за правилами

Тихцем, без жодних заяв для громадськості, Міністерство охорони здоров’я зробило те, чого від нього вимагали багато років – затвердило правила прописування ліків. Саме відсутність правил породила всеукраїнську епідемію призначення непотрібних препаратів. Саме вона зробила фактично неможливим притягнення лікаря до відповідальності за помилки. Чому МОЗ не розповідає про це справді революційне досягнення? Тому, що не передбачено покарань за порушення цих правил?

У чому полягають правила?

Виглядає це – як товстенна книга. Називається «Державний формуляр». Він описує, які ліки треба призначати за того чи іншого діагнозу. Показання, протипоказання, які ліки мають схожу дію… – там усе є.

Як написано у вступі до формуляру, лікарі з 47 медичних установ – з усіх напрямків медицини – укладали ці статті. Валентин Парій, один з його розробників, сказав, що вони намагалися використати принципи доказового лікування. Це коли на світовому рівні доведено, що саме такий-то метод або ці ліки лікують більшість пацієнтів з однією і тією самою хворобою. У розробників була велика мета – коли формуляр буде опублікований, лікарі припинять призначати зайві препарати, бо це стане порушенням.

Книгу писали десять років. Врешті-решт, формуляр досяг 1127 сторінок вказівок по групах ліків – від серцево-судинних препаратів до лікування пухлин. І ось, нарешті, у березні цього року на вже готовому документі поставив автограф міністр охорони здоров’я Василь Князевич. Правда, у наказі фактично був лише один припис: «Забезпечити видання першого випуску Державного формуляру в необхідному накладі. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра З.М. Митника».

Що змінив вихід довгоочікуваних правил призначення ліків? Чи відмовилися лікарі від сумнівних заробітків, які отримували, нав’язуючи пацієнтам зайві препарати? Ми почекали місяць і розпочали експеримент.

Експеримент

Ідея проста: ми домовилися із хворим, щоб пройти справжні обстеження, встановити реальний діагноз і перевірити, чи почали у лікарнях дотримуватися правил.

Нашим героєм став Назар Матківський. 23-річний програміст з червоним дипломом Львівської політехніки. Багато часу Назар присвячує громадській діяльності. Є одним з активістів громадської організації «ОПОРА». Якщо ви чули про хлопця, який підвісився на будівельному крані на знак протесту проти будівництва хмарочоса над Аскольдовою могилою у Києві, то це був Назар.

Ще у нього років зо три болить живіт, інколи дуже сильно, тому він підозрював у себе гастрит.

Потім ми домовилися з однією з найвідоміших у столиці приватних лікарень «Оберіг», що її фахівці обстежать, діагностують і, якщо знадобиться, призначать Назару лікування згідно з правилами.

Лікар-гастроентеролог вищої категорії Наталія Соболевська лише опитувала Назара хвилин двадцять. Потім – пальпація (мацання живота), як і передбачено правилами встановлення діагнозу. І – згідно з ними ж – три аналізи: крові, фіброгастроскопія (обстеження шлунку зондом) та тест на інфекцію.

Назара це не втішило. Але до його честі засвідчимо – навіть не намагався перервати експеримент. Наступного дня пішов і мужньо проковтнув зонд. Вперше з шостої за життя спроби.

Висновок лікарів – хронічний гастрит та загроза раку стравоходу.

Назар явно пережив не найкращі хвилини. Повідомив бабусю, батькам вирішив не казати. І… пішов у звичайні поліклініки допомогти усім нам з’ясувати, чи почали вони призначати лікування за правилами.

Ще він навідріз відмовився ковтати зонд наново. Оскільки за правилами йому мусили це призначити у кожній з п’яти районних поліклінік, ми домовилися, що він зразу прийде туди з результатами аналізів з приватної лікарні.

Це різко зменшило вірогідність встановлення Назару помилкового діагнозу. І сфокусувало експеримент на запитанні: «Чи почали лікарі правильно лікувати визначені хвороби?».

Поліклініка перша

Гастроентеролог виявилася симпатичною молодою жіночкою, до того ж землячкою Назара – з Івано-Франківська. Вона уважно вивчила результати зондування і сказала: «Тут і справді серйозно. Написано, що у вас гастрит та стравохід Барретта. Це така хвороба, яка викликана тією самою бактерією, якою і гастрит. Вона проникла вище у стравохід і пошкодила його. Якби ви робили фіброгастроскопію у нас, то ми би не змогли таке діагностувати. Наше обладнання такого не дозволяє».
Назар отримав поради щодо дієти та здорового способу життя і призначення. Йому виписали: «Пульцет» і «Маалокс».

Поліклініка друга

Після традиційної черги наш герой відкриває двері до кабінету лікаря-гастроентеролога. Чорнява жінка довго розпитує його про те, чому він звернувся саме сюди. Потім бере аналізи і переписує діагноз до своєї картки.

Не без професійної заздрості до приватної клініки розшифровує діагноз, і також каже, що тут, у поліклініці, такий діагноз поставити би не змогли. Потім призначає і скрупульозно пояснює призначення семи препаратів: «Контролок», «Кларитроміцин», «Амоксицилін», «Мотиліум», «Гавискон», «Мезим-Форте», «Бифи-форм».

Поліклініка третя

Лікар поклав пацієнта на кушетку, знайшов точку болю. Швидко переглянув дві сторінки аналізів. Не пояснюючи діагнозу, лікар-гастроентеролог вищої категорії (так було написано на візитівці, яку він вручив Назару), дістав з шухляди пачку ліків і сказав: «Ось у мене є ті ліки, які тобі потрібно буде пити. Вони в мене коштують дешевше, ніж в аптеці. Називаються «Омеп», 30 гривень. Я тобі їх прописую».

«Ще бажано тобі б придбати оцей структуризатор води».

«Це була розміром 10 на 15 см пластмасова коробка, яка мала шнурок і схожі на мікросхеми деталі. Він сказав, що треба класти цю штуку поряд із водою, щоб вона її структурувала. І тільки тоді воду можна пити», – розказує Назар.

Окрім того, у рецепті, який прописав лікар вищої категорії, значився «Алое-вера гель», який він тут же і дістав з-під столу.
«Вона виглядала як півторалітрова банка, тільки пластмасова і жовта. На обгортці було намальоване листя алое. Продати він мені її хотів теж подешевше, за 120 гривень. Прямо там, на місці, в кабінеті».

Я у відповідь розповів Назару про три головні ознаки того, що лікар турбується про комісійні від фармацевтичної компанії, а не про здоров’я пацієнта. Перша – лікар призначає препарати без обстеження та аналізів, друга – стверджує, що аналогів призначених ліків немає, третя – посилає вас до конкретної аптеки чи офісу, в якому продаються ліки, повідомляючи аптеці своє прізвище.

Коли ми роздивилися коробку від проданого за 30 гривень «Омепу» уважніше – знайшли напис «Не для продажу».

Поліклініка четверта

У цій поліклініці гастроентеролог виявився у відпустці, тому довелося йти до терапевта. Лікарка уважно вислухала, роздивилася аналізи та запитала, чи є додаткові документи про них.

Сказала, що пропише підтримувальні препарати, а за комплексним лікуванням треба буде звернутись вже до гастроентеролога. І прописала «Омепразол», «Фосфалюгель» або «Маалокс».

Поліклініка п’ята

В останній поліклініці Назар довго просидів під кабінетом. Приймала жінка передпенсійного віку.
Уважно прочитала результати аналізів.

«Ого, я такого ще на практиці не зустрічала. Стравохід Барретта. Вам треба обов’язково звернутися ось у цей центр діагностики, на консультацію до професора». Потім каліграфічним почерком виписала направлення. Ліків не прописала зовсім.

Чи дотрималися правил лікарі?

Ми повернулися в «Оберіг». Наскільки походи Назара відповідають правилам, що були затверджені МОЗом, спеціально оцінювала колега Соболевської, кандидат медичних наук Галина Соловйова.

Поліклініка №1 (прописано «Пульцет» і «Маалокс»): «Лікар призначила коректне лікування. Препарат правильний, а от час, терміни, на який він виписаний, вказані невірно. Симптоми полегшаться, але повного одужання не буде, бо не виконані вимоги для знищення бактерії Гелікобактер пілорі, яку у вас знайшли».

Поліклініка №2 (прописано «Контролок», «Кларитроміцин», «Амоксицилін», «Мотиліум», «Гавискон», «Мезим-Форте», «Бифи-форм»): «Лікування відповідає діагнозу. Але тут забагато препаратів. Стільки не потрібно призначати за протоколом. Чотири останніх – у принципі зайві».

Поліклініка №3 (продано «Омен», запропоновано купити «Алое-вера гель» та пристрій «для структурування води»): «Тут немає чого коментувати. За таке треба притягати лікаря до суворої відповідальності. Шкода, що таке зустрічається».

Поліклініка №4 (прописано «Омепразол», «Фосфалюгель» або «Маалокс»): «За тим висновком, який лікар-терапевт вже мала від нас, вона могла і повинна була призначити відповідне діагнозу лікування. За правилами це так. Але вона, напевне, вирішила почекати гастроентеролога. А взагалі, вона призначила симптоматичне лікування. Тобто таке, яке прибере симптоми, але не вилікує хворобу».

Поліклініка №5 (призначена консультація професора): «Якщо лікар має на руках такий повний висновок лабораторії, за протоколом він зобов’язаний призначити пацієнту медикаментозну терапію».

Чому МОЗ не слідкує за дотриманням правил?

Все просто. Наказ Князевича не передбачає відповідальності за його ж порушення. Лікарям фактично роздали довідник, а не правила.

Чому немає покарань за порушення правил, що були запроваджені? Коли вони з’являться? Ми місяць бомбардували МОЗ запитами про це.

І – мовчання.

Після експерименту ми розповіли прес-службі міністерства про його результати.

І знову – тиша.

Як можна використати правила, яких не дотримуються?

Якщо Міністерство не стежить за дотриманням правил, ви можете скористатися ними. На порталі документації МОЗу  наведені правила, які регулюють обстеження і встановлення діагнозу. Називаються вони «Протоколи». Для того, щоб їх знайти, введіть слово «протоколи» в пошук.

Правила призначення ліків, коли хвороба вже визначена, є на порталі Державного фармакологічного центру (http://www.pharma-center.kiev.ua/) у розділі «Формулярна система».

Звісно, повне розуміння цих документів вимагає медичної освіти. Але якщо ви підозрюєте, що лікар помилився з діагнозом чи заради власної користі призначив вам непотрібні ліки, є сенс роздрукувати протокол або формуляр і проконсультуватися зі знайомим спеціалістом.

Звісно, вже навіть розробка цих правил є кроком уперед. Цікаво тільки, чому МОЗ не робить наступні?

Олександр Акименко, бюро журналістських розслідувань «Свідомо»,   «Галицький кореспондент»