Никотиновая зависимость как разновидность наркомании. Что нужно знать, чтобы жить

Никотиновая зависимость по факту – обычная наркомания, ничем особо не отличающаяся от алкогольной, героиновой, амфетаминовой или любой прочей. Помимо никотина в табачном дыме содержится 2500—4000 токсичных и канцерогенных соединений.  Врач-психиатр Павел Бесчастнов о никотиновой зависимости, влиянии никотина на мышление и вреде курения.

 О том, что никотиновая зависимость – это наркомания, о положительном действии никотина на когнитивные процессы и мышление, о том, почему сигаретный дым вдыхают легкими, а сигарный – ртом и о генетической предрасположенности к никотиновой зависимости в лекции на «Газете.Ru» рассказывает врач-психиатр Павел Бесчастнов.

Никотин: основные сведения

Никотиновая зависимость по факту – обычная наркомания, ничем особо не отличающаяся от алкогольной, героиновой, амфетаминовой или любой прочей.

После такого лихого заявления стоит несколько сбавить обороты и обозначить такой момент. В России даже в академической и научной литературе запросто употребляются слова «наркомания» и «токсикомания», в то время как в западных источниках этих терминов нет с 60-х годов: используются выражения «drug abuse» «substance dependence» «addiction»(причем слово «аддикция» тоже постепенно выходит из обращения).

В настоящее время «наркомания/токсикомания» это общебытовая обывательская лексика, клинического смысла термины не имеют. В западной медицине эти слова не используются: например, в Википедии даже нет такой статьи – «narcomania», а с русской статьи «наркомания» английский аналог выкидывает на «substance dependence». Поэтому следует держать в уме некоторые допущения, упрощения и кавычки. Это не наркомания и не токсикомания, это зависимость.

Итак. Табакокурение – зависимость как зависимость. Единственный нюанс – от никотина нет выраженного опьянения, нет деформации личности и нет социальной деградации, поэтому табакокурение традиционно рассматривают как вредную привычку, а не как болезнь. Но по сути – зависимость как зависимость. Одно хорошо: никотин практически безвреден. От него могут быть неприятности при острых передозировках (что на практике случается исключительно редко), на долгих же дистанциях, при хроническом злоупотреблении, вред здоровью сомнителен либо отсутствует.

Большая часть потребляемого никотина в мире приходится на табакокурение. В табачном дыме, помимо никотина, содержится от 2500 до 4000 различных соединений. Почти все они, как на подбор, токсичны, канцерогенны и чрезвычайно опасны.

Основной массив известных нам неблагоприятных последствий табакокурения как раз является результатом вдыхания этих продуктов сгорания табачного листа и смол, но не собственно никотина.

То есть такое «разделение труда»: зависимость – от никотина, вред – от всех прочих.

Газообразная смесь составляет 95% от общей массы табачного дыма, она содержит около 500 соединений, включая азот, аммиак, угарный газ, углекислый газ, синильную кислоту и бензол. В газовой фракции летает взвесь твердых частиц, 5% от массы дыма и около 3500 соединений – в основном никотин плюс несколько менее значимых алкалоидов никотинового ряда: норникотин, анатабин, анабазин. Все остальное – ароматические углеводороды, нитрозамины, ароматические амины, их тысячи и все токсичны и канцерогенны.

У светлого сигаретного табака водородный показатель рН, характеризующий его кислотность, составляет 5,5. Никотин там представлен в ионизированной форме, в полости рта не всасывается, а всасывается в легочные ткани. В черном табаке (трубочный и сигарный) никотин не ионизирован и имеет щелочную реакцию (рН 8,5), поэтому способен абсорбироваться в полости рта.

Именно поэтому сигаретный дым вдыхают легкими, а сигарный – ртом.

Пик концентрации в плазме крови достигается быстро, головного мозга никотин достигает в течение 10-19 секунд (для жевательного табака и для никотиновых пластырей плато достигается гораздо дольше, около получаса). Организм усваивает около 90% никотина из сигаретного дыма, срок полувыведения 2 часа, полный цикл метаболизма 6 часов.

Треть поступившего никотина выводится в неизменном виде, остальной расходится разными путями, в основном (80% от метаболизированного никотина) через превращение в катинин. Катинин – это активный метаболит никотинового ряда, но действие его гораздо слабее. В целом продукты метаболизма никотина значимого влияния на организм не оказывают и интереса для нас не представляют.

Как действует никотин

Точкой действия никотина является никотиновый ацетилхолиновый рецептор. Ацетилхолиновые рецепторы – одни из самых важных рецепторов у всех позвоночных (в том числе у человека). Они бывают мускариновые и никотиновые. Н-холинорецептор (nACh-рецептор) состоит из 5 белков. Эти белки бывают четырех групп – α,β, γ и δ, нам в первую очередь интересны альфа и бета. Каждый из этих белков, в свою очередь, существует в разновидностях, 7 видов альфа-субъединицы и 4 вида бета. Таким образом, комбинируя 5 белков из этого набора, мы получаем множество подвидов nACh-рецептора.

В головном мозге человека представлены минимум пять вариантов, никотин действует на всех, но с разной интенсивностью. Самая высокая чувствительность к никотину у рецептора, состоящего из трех α4 и двух β2 субъединиц. Эти рецепторы в основном расположены на телах дофаминовых нейронов, участвующих в системе вознаграждения (область покрышки мозга VTA и ядро nucleus accumbens NACcore), и именно через них реализуется механизм никотиновой зависимости.

У человека белки α4β2-рецептора кодируются в пятнадцатой хромосоме, есть вариант этого генетического кластера, при котором предрасположенность к никотиновой зависимости достоверно выше.

Кроме того, у мышей с блокированными α4 и β2 –кодирующими генами существенно снижается потребление никотина в экспериментальной модели.

Хорош ли никотин сам по себе? Хорош – не то слово. Никотин чудо как прекрасен. Сами по себе H-холинорецепторы не являются возбуждающими, но они модулируют и влияют на другие активирующие нейромедиаторы. Никотин провоцирует выброс дофамина и глутамата (главный возбуждающий нейромедиатор мозга). В меньшей степени– серотонина и катехоламинов (адреналин и норадреналин). Таким образом, никотин оказывает положительное действие на когнитивные процессы и мышление, концентрацию и внимание, стабилизирует эмоциональный фон, повышает устойчивость к стрессовым факторам, оказывает противотревожное действие, ускоряет реакцию, улучшает избирательную аудиальную и визуальную чувствительность.

В настоящее время множество препаратов этого класса находится в разработке.

Маркетологи фармкомпаний называют их «ацетилхолиновые модуляторы» с целью избежать нехороших коннотаций с табаком, но на деле это – производные старых добрых алкалоидов никотинового ряда. Предполагается, что они могут быть полезны в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания у подростков и взрослых, лечении болезни Альцгеймера, паркинсонизме, некоторых формах эпилепсии, неспецифическом язвенном колите, при депрессивных и тревожных расстройствах.

Некурящие люди, которым давали вдыхать водяные пары никотина (относительно плацебо), показывали лучший результат на сложных тестах и заданиях, демонстрировали более высокие показатели в концентрации, скорости выполнения задачи, избирательном внимании и рабочей памяти.

Подвох в том, что все эти радости в повседневной жизни недоступны.

Некурящим недоступны, потому что они не курят, а других источников никотина нет. Курящим недоступны, потому что они курят, и их рецепторы заблокированы.

Никотин только в малых дозах стимулирует H-холинорецептор. При нагнетании концентрации чувствительность к нему падает вплоть до полной блокады рецептора, именно поэтому никотин нейротоксичен и может привести к смерти при передозировке. Н-холинорецептор – это лиганд-зависимый ионотропный рецептор, действующий как протонный канал. Он очень быстрый и очень чувствительный. Быстрая реакция, быстрая десенситизация, быстрый выход на плато толерантности.

Поэтому первая сигарета с утра так сильно выделяется, за 10-12 часов без курева рецепторы возвращаются на исходную позицию, все последующие уже особого эффекта не оказывают, мы садим их одну за другой только чтобы избежать синдрома отмены.

По этой же причине, в отличие от всех прочих наркотиков, у табака нет явного опьянения и измененного сознания. Рецепторы выходят на плато гораздо раньше, чем будет достигнуто выраженное психоактивное действие, и дальнейшее повышение концентрации никотина в плазме затрагивает только соматический компонент, за счет выброса адреналина и норадреналина сужаются мелкие артериолы (не везде: например, сосуды кожи и головного мозга сужаются, а сосуды скелетной мускулатуры напротив, расширяются), повышается центральное и периферическое давление, учащается пульс (вплоть до угрожающих тахиаритмий и острой сердечной недостаточности), перевозбуждается периферическая симпатическая нервная система (например, за счет этого при никотиновых передозировках развивается тошнота и рвота).

Таким образом, психостимулирующее, субъективно приятное действие растет только до некоторых пор, после чего полностью перекрывается нарастающими неприятными проявлениями общесоматического перевозбуждения.

Идейно схожим образом действует кофеин. Но кофеин при этом действует по другому механизму, не связан напрямую с системой поощрения/наказания, потому кофе в гораздо меньшей степени склонно вызывать клиническую зависимость.

Кофеин – не наркотик. А никотин – наркотик.

То, что с сигарет нельзя «обдолбаться», не должно вводить нас в заблуждение. Этот факт влияет только на легальный статус табака, – можно курить дома и на работе, за рулем, на улице, в ресторане и где угодно. Если бы с какого-нибудь «мальборо» сносило как с белого китайца, у него и юридический статус был соответствующий. Но, как понимаете, рецепторы не в курсе положений Уголовного кодекса Российской Федерации.

Для выставления зависимости от химического вещества надо набрать три и более признаков из следующих семи:

1). Изменение толерантности и реактивности (есть).

2). Синдром отмены (есть).

3). Регулярное и неконтролируемое употребление (есть).

4). Патологическое влечение и/или неудачные попытки прекратить или сократить прием (есть).

5). Большая часть времени, сил и средств тратится на поиск и употребление (нет).

6.) Социальная дезадаптация (нет).

7). Продолжение употребления, несмотря на осознаваемый вред (есть).

Таким образом, табакокурение набирает пять баллов из семи. Как уже говорилось, особенностью этой наркомании является отсутствие всяких пряников и наличие только кнута. Потому что эйфории-то в употреблении нет, а вот дисфории в абстиненции – сколько угодно.

У никотиновой зависимости имеется явный и очевидный синдром отмены. Проявляется беспокойством, раздражительностью, эмоциональной лабильностью и аффективной неустойчивостью, тревожностью, напряженностью, навязчивыми мыслями и желаниями, компульсивным и не контролируемым влечением к никотину, как следствие, поведением, направленным на приобретение вещества.

У курильщиков в двухсуточнос суточном отрыве от никотина на фМРТ регистрируется возбуждение структур мозга, характерное для всех прочих наркотических зависимостей (например, кокаиновой и амфетаминовой). Несколько отличается мозг при алкогольной и опийной абстиненции, потому что там помимо психического присутствует и физический компонент (соматовегетативный у алкоголиков и болевой у героинщиков).

Более того, у табака самый высокий аддиктивный потенциал среди всех известных веществ.

Для эпизодически употребляющих вероятность формирования зависимости в течение года более 30% – выше чем у героина, выше чем у кокаина и выше, чем у алкоголя.

Стойкая трехлетняя ремиссия получается только у 5% самостоятельно бросающих и у 21% тех, кто бросает с медицинской и психологической помощью.

Что интересно, примерно такие же цифры– 5% самостоятельно и 20-25% с внешней помощью – называют в разных руководствах по всем нарушениям, связанным с отсутствием контроля над импульсивным поведением (не только при аддикциях, например, при расстройствах пищевого поведения).

Еще занимательный факт.

В отличие от марихуаны, на табак никто не пытается повесить шизофрению. Но подавляющее большинство шизофреников курит (от 77 до 89%, по разным оценкам).

Судя по всему, таким образом они пытаются сгладить внутреннее напряжение. Другое объяснение состоит в том, что все шизофреники принимают нейролептики. Все нейролептики в большей или меньшей степени могут вызывать неприятные побочные эффекты, связанные как раз с блокадой ацетилхолиновых рецепторов, и, видимо, никотин несколько облегчает проявления нейролепсии.

Кроме того, никотин снижает массу тела. За счет постоянной активации катехоламинов он ускоряет метаболизм, ускоряет липолиз (разрушение жировой ткани), повышает утилизацию глюкозы тканями. Курящий человек весит в среднем на 4-5 кг меньше некурящего.

Что при отказе от курения начинает набираться вес, это общебытовое знание – все в курсе.

При этом за счет синдрома отмены, постоянного дискомфорта и вызванного им «невротического заедания» редко кому удается в своем наборе веса ограничиться только «метаболическими» четырьмя кило.

Вред от табакокурения

Что курить вредно, об этом сказаны тысячи слов. В общем и целом слова эти справедливы. 5-6 миллионов смертей ежегодно по всему миру. По трупу каждые 9 секунд. В западных странах, по результатам долгой антитабачной компании, число курящих несколько снизилось, в основном среди мужчин, но в целом по планете цифры неуклонно растут. Россия – одна из самых курящих стран в мире.

Табакокурение резко повышает риски легочных заболеваний: обструктивный бронхит курильщика, эмфизема легких, рак гортани, рак легких. Нет, это не экология и не загрязнение среды. Вернее, экология тоже, но это ничтожная доля. 90% раков легких и 95% раков гортани – это табак. С другой стороны, заболеваемость раком легких у мужчин 65-70 на 100 тысяч в год. Россия одна из самых курящих стран на планете, 62% взрослых мужчин курит. То есть среди этих 100 тысяч примерно 60 тысяч курят. Это значит 1 шанс на 1000. Не сказать, чтобы сильно впечатляло. После 60-65 лет онкологические риски резко растут вверх, и достигают пика для 70-79 лет в 530 на 10 000 в год, что уже более суровый шанс. Но покажите мне мужчину, который, живя в России, планирует перевалить за 79 лет, и мы хором одобрительно ему улыбнемся.

При этом собственно никотин никакого вообще влияния на дыхательную систему не оказывает. Бронихты, эмфизема, онкология, апноэ – это не никотин, это все прочие радости, которые содержатся в сигаретном дыме.

Точно так же сердечно-сосудистые заболевания у курящих – это продукты сгорания и смолы. Инфаркты, инсульты, атеросклероз сосудов, гипертония, аритмии – курение повышает риски, абсолютно точно, несомненно и достоверно. Облитерирующие эндартерииты (спонтанная гангрена) вообще кроме как у курильщиков почти не встречается, и лечатся только ампутацией ног.

И опять же, на хроническую патологию сердечно-сосудистой системы никотин не влияет либо влияет очень незначительно. Остро, при передозировках – да, влияет, об этом говорилось выше.

Капля никотина-таки убьёт лошадь, если принять, что капля весит 30-50мг.

Смертельная доза никотина для человека 0,5 мг/кг, это где то одна сигарета на один кг массы тела. На практике нереально выкурить 3-4-5 пачек одновременно. Патологическое состояние, вызванное острой интоксикацией никотином, это исключительно редкий случай, который обычно связан не с табаком, а с передозировкой на заместительной никотиновой терапии – никотиновые пластыри или электронные сигареты.

Что же до хронических сердечных заболеваний, то заместительная никотиновая терапия допускается даже после перенесенного инфаркта. Сердечные риски у полностью отказавшихся от никотина примерно равны рискам у пациентов, принимающих заместительную терапию.

Если уж и вести антиникотиновую пропаганду, то, на мой взгляд, стоит больше педалировать косметические дефекты, вызванные курением.

У курильщиков снижается тургор (напряжённое состояние оболочек живых клеток) кожи, кожные покровы выглядят старее, суше, приобретают нездоровый окрас, раньше проявляются морщины. Трескается зубная эмаль и поражаются десны, на них откладываются табачные смолы, что придает зубам характерный желтый окрас. Неприятный запах изо рта, от пальцев рук, волос и одежды. Снижение вкусовой чувствительности. Резкое снижение способности различать запахи. Все это очевидные и общеизвестные дефекты, которые любой некурящий человек оценивает однозначно негативно и в лучшем случае готов терпеть.

При этом «антиникотиновая пропаганда» тут тоже не совсем корректное слово, потому что никотин во всех этих ужасах опять же не повинен.

Подведем итог вышесказанному. Табакокурение по своему механизму – совершенно классическая наркотическая зависимость. Все наркомании имеют свои нюансы и особенности, в том числе и табакокурение обладает своей спецификой. Это, в первую очередь, социальная приемлемость наркомании и своеобразное разделение наркотического и токсических агентов.

То есть табакокурение практически не сопровождается объективным нейромедиаторным подкреплением, не доставляет значимого субъективного удовольствия, и поддерживается в основном за счет механизмов отрицательной обратной связи, реализованных через выраженный синдром отмены.

Все беды от табака – личные проблемы человека, в меньшей степени – окружающих его пассивных курильщиков, в целом же вред для общества не очень значим, что делает эту наркоманию социально приемлемой. Кроме того, непосредственно наркотическим веществом является никотин, который отличает высочайшая аддиктивность при относительно невысокой вредности здоровью, но при этом с традиционным способом потребления – через вдыхание табачного дыма в организм поступает неимоверное количество различных веществ, которые аддиктивным потенциалом вообще не обладают, зато оказывают огромный вред здоровью.