Жатва Гиппократа. Желание заработать на болезнях лечению не поддается

В Соединенных Штатах борьба с мошенничеством в сфере медицины вступила в новый этап. Правительство Барака Обамы объявило о создании специальной комиссии, которая будет отслеживать правонарушения в национальной системе здравоохранения Medicare. Власти считают, что это поможет вернуть хотя бы часть из тех миллиардов долларов, которые они теряют каждый год в связи с мошенничествами в этой сфере. А сами американцы надеются, что им больше не придется платить за ненужные процедуры и бесполезные лекарства. 

Воображаемая польза

Вплоть до XVII—XVIII веков медицина была одной из наиболее привлекательных сфер для мошенников. Причины многих заболеваний еще не были известны, чем пользовались многочисленные шарлатаны, продававшие на ярмарках слабительное под видом панацеи. Впрочем, их рассказам о лягушках, засевших внутри организма, верили, как правило, только простолюдины.

Профессиональные доктора, обслуживавшие состоятельных клиентов, придерживались более обоснованных методик лечения. Но и им не удавалось избежать некоторых заблуждений. Пожалуй, наиболее распространенным из них была вера в то, что почти при любом заболевании следует безотлагательно применять кровопускание. Эта практика насчитывала уже много веков, и избавление организма от лишней крови повсеместно признавалось полезным.

Врачи руководствовались теми основами анатомии, которые заложил еще римский медик Клавдий Гален. По его представлениям, кровь человека образуется из той пищи, которую он потребляет. Сначала еда превращается в жидкость внутри желудка, а затем она поступает в печень, где преобразуется в кровь и по сосудам поступает в другие органы человека. Так сформировалась идея о том, что организм постоянно вырабатывает новую кровь — и иногда в больших объемах, чем требуется. Когда появляется ее излишек, кровь застаивается и портится; в том месте, где это происходит, появляется воспаление и опухоль. Значит, чтобы вернуть человека в здоровое состояние, требуется избавить его от лишней крови.

Даже после того, как теория К.Галена была опровергнута, массовая практика кровопускания не прекратилась. Врачам было непросто отказаться от этой процедуры, в пользе которой редко сомневались пациенты и за которую они всегда охотно выкладывали деньги.

Например, когда 2 февраля 1685 года у английского короля Карла II случился припадок, вызванный, как полагают сейчас, почечной недостаточностью, ему первым делом вскрыли вены. Позже к Эдмунду Кингу, оказавшемуся рядом с королем совершенно случайно, присоединились еще несколько врачей, которые поставили больному банки на плечи и продолжали выкачивать из него кровь. Но, несмотря на все старания, король через четыре дня скончался. За участие в спасении Карла II Э.Кинг должен был получить ‡1000 — очень неплохое по тем временам вознаграждение, но денег ему не заплатили, а возвели в рыцарское достоинство.

Почти сто лет спустя еще один европейский монарх, король Франции Людовик XV, также прошел через процедуру кровопускания незадолго до смерти. 27 апреля 1774 года он проснулся в плохом самочувствии: тело болело, голова кружилась, короля бил озноб. За следующую неделю его кожа покрылась гнойными ранками, которые вскоре появились и в полости рта. Это были симптомы оспы — заболевания, унесшего жизни множества людей как в Европе, так и в Новом Свете. Придворные врачи, осмотрев Людовика XV, решили, что единственным способом лечения будет кровопускание. Вены короля оставались открытыми, пока он не потерял сознание, что, впрочем, предусматривалось процедурой. Для его крови понадобилось четыре миски. Но эта процедура не уберегла короля от смерти: он скончался 10 мая.

Несмотря на такие неприятные случаи, лечение кровопусканием получило распространение и на американском континенте. Историк Филипп ван Инген составил список болезней, с которыми боролись таким способом: припадки, контузии, грыжи, бессилие, воспаление тонкого кишечника, оспа и пневмония. Стоимость процедур была не такой уж низкой: в 1798 году $1 (примерно $18 по нынешнему курсу) требовали за пускание крови из вены на руке, $3 — из вены на стопе и, наконец, $5 брали за вскрытие артерии.

Но положительный исход лечения, естественно, не гарантировался. Известный медик того времени Жиль Хемпстед писал в одной из своих работ: «Я знал одного врача по соседству, который лечил малярию одним только кровопусканием. Он выкачивал кровь из пациента до тех пор, пока тот уже не мог пошевелиться. Вслед за этим заболевание и пациент вместе отходили в мир иной. Трудно представить себе, насколько распространено это увлечение ланцетом; в редком случае лечение какого бы то ни было заболевания проходит без его использования».

Пожалуй, наиболее известным случаем кровопускания во вред являются последние дни жизни Джорджа Вашингтона, первого американского президента. 12 декабря 1799 года он выехал на лошади, чтобы осмотреть свою плантацию, и простудился из-за сильного ветра и дождя. На следующий день, несмотря на плохое самочувствие и боль в горле и груди, он вновь отправился на прогулку. Ночью президент проснулся от лихорадки, ему было трудно дышать и глотать.

Утром местный лекарь «изъял» у Дж.Вашингтона около 400 г крови. Вскоре приехал и личный врач президента Джеймс Крейк. Он тоже принял решение провести кровопускание. Затем к больному явились два врача, которых вызвал Дж.Крейк, и Дж.Вашингтону выпустили еще крови. В общей сложности процедура кровопускания длилась около 12 часов, и Дж.Вашингтон потерял по меньшей мере 2,5 л крови. В дополнение к этому его также заставляли дышать испарениями уксуса, которые обжигали слизистую оболочку рта и глотки, и пить лекарство с растворенной ртутью. Хотя за пациентом следили сразу несколько первоклассных медиков, с каждым часом ему становилось все хуже. К началу одиннадцатого часа вечера 14 декабря Дж.Вашингтон скончался.

Воображаемый вред

В XIX веке медицина сделала несколько важных шагов вперед. Зародились основы микробиологии, которая позволила лучше понимать причины возникновения заболеваний. Повысился общий уровень гигиены: акушеры, к примеру, стали мыть руки перед приемом родов. Однако параллельно с традиционной медициной развивались и более оригинальные подходы к лечению.

В разное время широкое распространение получали гомеопатия, физиогномика, гидропатия (лечение по принципу «вымойся и будь здоров»), френология и другие около- и псевдонаучные теории. Их приверженцев, как правило, считали шарлатанами, что зачастую соответствовало истине. С формированием государственных систем здравоохранения в Европе и США появился новый способ борьбы с нетрадиционными целителями — медицинское страхование. В результате шарлатаны лишились большей части своих клиентов — пострадавших от несчастных случаев. Впрочем, довольно скоро выяснилось, что и сама страховая деятельность является благодатной почвой для мошенничества.

Страхование от травм появилось прежде всего в тех сферах, где работа была особенно опасной (например, во флоте, в горнодобывающей отрасли и на железной дороге), а дорожившие своей репутацией компании были заинтересованы в том, чтобы медицинская помощь предоставлялась пострадавшим быстро и бесплатно. Однако работники и клиенты этих фирм далеко не всегда пользовались услугой добросовестно.

В конце XIX века в Соединенных Штатах широко распространилось таинственное заболевание, которое называли «железнодорожной травмой позвоночника». The New York Times 15 октября 1866 года опубликовала статью с описанием этой новой и загадочной болезни: «Зачастую пассажир, переживший железнодорожную аварию, остается c виду целым и невредимым, чувствуя только общую слабость и смятение. Однако со временем он начинает ощущать, что его покидают жизненные силы, разум затуманивается, характер становится раздражительным и память пропадает. Сон нарушается, кожа принимает мертвенно-бледный оттенок, и пассажир в конце концов демонстрирует все симптомы паралича».

Врачи полагали, что причина плачевного состояния таких пациентов кроется в скрытых травмах позвоночника, которые приводили к нарушению работы нервной системы. Они диагностировали «железнодорожную травму спины», и несчастный больной получал от страховой компании приличную сумму на лечение. На самом же деле речь шла о самой банальной симуляции, при помощи которой мошенники обводили вокруг пальца и врачей, и страховщика.

Разумеется, обман не мог продолжаться вечно. Сообщения о мошенничестве со страховкой появлялись все чаще. 1 октября 1903 года The New York Times опубликовала заметку о том, что Верховный суд штата Луизиана признал человека по фамилии Паттерсон здоровым, несмотря на то что у него были все признаки повреждения нервной системы, что подтверждали и его врачи. Но суд пригласил других специалистов.

«Медицинские эксперты постановили, что проблемы Паттерсона оказались воображаемыми, — говорилось в заметке. — Эта жертва несчастного случая не страдала параличом, а только представляла, что страдает».

Спустя еще два года газета уже сообщала о создании специальной организации, которая «будет защищать локомотивные предприятия от неправомерных исков. Она получит название «Альянс против мошенничества в страховании от несчастных случаев». В публикации приводилась красноречивая история о том, как одна жительница Нью-Йорка упала с поезда, когда он неожиданно тронулся. Она, как подтверждали некие врачи, повредила спину и потребовала от компании выплатить ей $4 тыс. (то есть почти $100 тыс. по нынешнему курсу). В конце концов женщине удалось отсудить только $400, что тоже было неплохо, если учесть, что травма оказалась выдуманной.

Несмотря на создание организаций, пытавшихся раскрывать случаи мошенничества, сфабрикованные медицинские дела стали появляться все чаще. Заинтересованные врачи и юристы работали в связке, что позволяло им без особого труда обнаруживать у клиентов серьезные травмы и заболевания, полученные на работе. Затем они выставляли страховым компаниям внушительные счета, а заработанные деньги делили с клиентом.

Только в 1937 году Медицинское общество Манхэттена официально признало существование подобной практики. Его председатель заявил, что ему стало известно о «некоторых членах общества — их, к счастью, не так много, — которые связались с беспринципными юристами и страховыми агентами, чтобы незаконно вытянуть из страховых компаний тысячи долларов». «Этому должен быть положен конец!» — заключил он. За следующий год была проведена целая серия расследований, в результате чего около 50 врачей оказались за решеткой.

В то же самое время выслеживанием мошенников занималась и прокуратура Нью-Йорка. Для этого было создано специальное бюро с бюджетом $50 тыс. в год. За несколько лет существования организации удалось выдвинуть более 200 обвинений в фальсификации медицинских заключений.

Одним из самых громких случаев стало раскрытие преступной группы, во главе которой стоял 31-летний юрист Джейкоб Харвиц. Вместе с докторами и многочисленными пациентами-соучастниками Дж.Харвиц за три года вытянул из страховых компаний не менее $500 тыс. Воспользоваться богатством он, правда, не успел, переехав на продолжительный срок в тюрьму на острове Харт.

Воображаемая необходимость

В XX веке лечение, в особенности хирургическое, стало гораздо менее рискованным, поскольку врачи начали широко использовать анестезию и антибиотики. Операции стали проводиться в стерильных условиях, что резко повысило их безопасность. Во второй половине столетия лечение сердечных заболеваний переживало революцию благодаря развитию кардиохирургии. В Соединенных Штатах, где, как и во многих других странах, люди умирали чаще всего именно от сердечных заболеваний, операции становились все более доступными. Новые технологии позволяли проводить операции на сердце в относительно небольших клиниках. Однако необходимое оборудование все еще стоило довольно дорого.

«Поскольку клиники должны были потратить от $1,5 млн до $2 млн на аппаратуру, перед тем как принимать пациентов с пороками сердца, они, разумеется, стремились к тому, чтобы их затраты как можно быстрее окупились, — рассказывает доктор Дональд Кэрроу, хирург одного из крупных центров здравоохранения во Флориде. — Другими словами, для выплаты кредита клиникам требовался постоянный приток пациентов».

В 1970-х годах Д.Кэрроу делал операции коронарного шунтирования — он пересаживал в сердце пациента здоровые сосуды, взятые, например, из ноги, чтобы кровь по ним могла циркулировать в обход поврежденных сосудов. И хотя в 45% случаев подобная операция необязательна, а исцелиться можно лекарственными средствами, клиентов уговаривали согласитться на шунтирование. «У нас была подготовлена настоящая команда для обработки сомневающихся пациентов, куда входили медсестры, семейные врачи и даже пациенты, которые уже прошли через такую операцию», — объяснял Д.Кэрроу.

Обработка клиента проходила в несколько стадий. Сначала его просили пройти множество тестов, в том числе — рентгенологическое исследование сердца. Затем медсестра осторожно сообщала клиенту, что у него есть кое-какие проблемы и ему следует проконсультироваться с кардиологом. Если пациент после этого уходил домой, к нему приезжал семейный врач, который тоже высказывал опасения по поводу состояния его здоровья. В конце концов перепуганный клиент оказывался у кардиолога.

Врач демонстрировал ему снимок сердца и указывал на какую-нибудь точку, которая якобы говорила о том, что жить пациенту осталось не так уж долго. «Если клиент спрашивал о том, насколько опасна операция, каждый член нашей команды знал, что отвечать: «Мы бы сказали так: еще 6 лет назад шанс на успех не превышал 6%, но сейчас он достигает 96%», — говорит Д.Кэрроу. — Любой пациент воспримет это как гарантию. Медсестры пообещают ему, что будут держать его за руку на протяжении всей операции. Затем войдет пастор и скажет несколько слов. Это была хорошо отрепетированная сцена».

Вероятно, подобные спектакли разыгрывались во многих клиниках по всему миру и приносили неплохой доход. К 1980-м годам в Соединенных Штатах проводилось более 400 тыс. операций коронарного шунтирования в год, стоимость каждой составляла примерно $25 тыс., из которых $4 тыс. получал непосредственно хирург. Некоторые врачи заработали состояние, убеждая пациентов идти на рискованную и чаще всего бесполезную операцию.

Как показывает пример двух талантливых кардиохирургов — Ричарда Шварца и Филиппа Райса, быстрое обогащение подобным способом иногда приводило к неприятным последствиям. В начале 1980-х годов эти врачи работали в небольшом городе Кэнтон, штат Огайо. Руководство местной клиники, принявшее их на работу, предоставило молодым врачам с хорошими рекомендациями полную свободу действий по созданию кардиохирургического отделения.

С момента его открытия Ф.Райс и Р.Шварц, используя отработанную методику убеждения пациентов в необходимости операции, не ощущали недостатка в последних. К 1986 году каждый из врачей зарабатывал по $1 млн в год. На двоих они приобрели дом во Флориде стоимостью $1,7 млн и, хотя редко посещали особняк, потратили на его оформление еще $500 тыс. Они роскошно обставили офис, развесив повсюду восточные ковры и дорогие картины. Кардиологи стали частью элиты Кэнтона и каждый год устраивали вечеринки для 200 своих друзей. На это они зараз с легкостью тратили не менее $20 тыс.

Р.Шварц, и Ф.Райс были профессионалами — смертность в результате их операций не превышала 3%, то есть была ниже среднего национального уровня. Но в какой-то момент в отлаженной системе случился сбой. Коллеги-врачи, снабжавшие их пациентами, решили, что друзья-кардиологи зарабатывают слишком много и слишком неохотно делятся с ними своими доходами. В результате в конце 1980-х начались конфликты, которые привели к тому, что поток пациентов к знаменитым хирургам заметно ослабел.

Вслед за этим испортились отношения и между Р.Шварцем и Ф.Райсом, что не могло не сказаться на качестве операций — уровень смертности вырос в два раза. Наконец, в 1991 году выяснилось, что у Филиппа появились серьезные проблемы с алкоголем. Даже в рабочее время его стали замечать в нетрезвом виде. Репутация клиники пострадала, и она начала терять клиентов.

Ф.Райс и Р.Шварц, когда-то самые близкие друзья, от сотрудничества перешли к обычному в таких случаях дележу собственности: не только общего дома во Флориде, но и стульев, стоявших в их кабинетах. Со временем Ф.Райс стал все чаще обращаться в службу поддержки алкоголиков, но все-таки не избежал ареста за вождение в нетрезвом виде. У него отобрали медицинскую лицензию, однако, по его словам, он не собирался расставаться с профессией хирурга. Как заметил один из его коллег, «если его руки и дрожали, то всегда в правильном направлении».

Воображаемая честность

Пока врачи обворовывают своих клиентов, медицинские компании занимаются гораздо более выгодным делом — крадут из бюджета страны. Так, например, делала американская компания Hospital Corporation of America (HCA). История одной из крупнейших медицинских сетей США началась в 1987 году, когда Ричард Скотт, 34-летний сотрудник юридической фирмы Johnson & Swanson, решил заняться бизнесом в сфере здравоохранения. До этого Скотт никогда не управлял клиникой или каким-либо другим медицинским учреждением. Но как юрист он специализировался на слияниях и поглощениях медицинских компаний, и в какой-то момент ему в голову пришла мысль о том, что в этой сфере можно неплохо заработать.

Однако его первая попытка приобрети компанию HCA не удалась. Совет директоров отверг предложение юриста и двух его партнеров о покупке предприятия за $3,8 млрд. Годом позже Р.Скотт решил основать собственную компанию Columbia Hospital Corporation. В этом ему помог мультимиллионер Ричард Рейнуотер. Вместе они приобрели две небольшие клиники за $60 млн, а через год расширили сеть уже до четырех учреждений.

В 1990-х годах компания Р.Скотта и Р.Рейнуотера осуществила несколько сделок по слиянию с другими корпорациями. Им наконец удалось договориться с правлением HCA, и эта компания перешла под их контроль. Благодаря тому что Р.Скотт был не только хорошим юристом, но и удачливым предпринимателем, все сделки оказались успешными. К 1997 году компания Columbia/HCA превратилась в настоящего гиганта. Она контролировала 340 клиник на территории США, 130 хирургических центров и 550 учреждений по оказанию медицинской помощи на дому. Предприятие Р.Скотта выросло до крупнейшей в мире медицинской корпорации с годовым доходом $23 млрд. И на этом пике стремительный рост компании оборвался.

Летом 1997 года в офисы Columbia/HCA в 7 штатах приехали агенты федеральных правоохранительных органов США. Они собрали сотни коробок с документацией и начали расследовать самый крупный за последние десятилетия скандал в американской системе здравоохранения. Разумеется, они заинтересовались деятельностью компании Р.Скотта неспроста.

Дело в том, что в Соединенных Штатах действует закон, позволяющий любому человеку подать иск от лица государства. Этот акт приняли во время Гражданской войны 1861—1865 годов для борьбы с коррупцией в армии. В те годы солдат, заметивший, что командир его батальона продает казенных лошадей или ослов, мог сообщить об этом властям. Командир попадал под суд, а примерно четверть денег, которые удавалось вернуть, переходила сознательному рядовому.

Несмотря на то что этот закон за последние полтора столетия неоднократно менялся и дополнялся, суть его осталась прежней. Несколько уволенных работников Columbia/HCA, видимо, решили с его помощью заработать и начали тайно сотрудничать с властями. К 1997 году из их показаний стало известно, что компания на протяжении нескольких лет предоставляла правительству некорректные сведения о своей финансовой деятельности, завышая затраты. В США государство оплачивает частным медицинским учреждениям расходы, связанные со страховым обслуживанием, и получалось, что Columbia/HCA присваивает часть этих денег.

Компания вела двойную бухгалтерскую отчетность: одну — для правительства, а другую — для внутреннего пользования, где все расходы и доходы были указаны верно. В этой второй отчетности предусмотрительно указывалось и то, какие убытки понесет компания, если ее вдруг подвергнут аудиторской проверке. Впрочем, в конечном итоге государственные антикоррупционные органы провели собственные подсчеты.

Представители властей установили, что многочисленные финансовые нарушения со стороны Columbia/HCA отняли у государства по меньшей мере $1,7 млрд, которые корпорации предложили вернуть. Почти половину этой суммы — $840 млн — выплатили в 1999 году дочерние предприятия компании в виде штрафов за предоставление липовых счетов. Некоторое время спустя и самой HCA пришлось вернуть $376 млн, полученные по ничем не обоснованным счетам.

Еще $225 млн, вернувшихся в казну, как выяснилось, были получены незаконным путем: HCA подкупала врачей, которые направляли пациентов на лечение в ее клиники. Оставшаяся часть штрафа разошлась по мелочам: $5 млн — за некорректную расценку транспортировки пациентов из одной клиники в другую, $1 млн — за ремонт офисов за счет государства и т. д. В итоге 8 человек, подавшие иски против компании, получили более $150 млн — в поддержку своей гражданской позиции.

«Медицинские учреждения пользуются доверием населения. И американское здравоохранение страдает, когда это доверие подрывается мошенничеством и незаконным использованием государственных средств, а также подкупом врачей, на которых полагаются пациенты»,— отметил помощник генерального прокурора Роберт Маккаллум.

Сразу после начала разбирательства совет директоров HCA вывел Р.Скотта из состава правления. Ему, правда, выплатили компенсацию в размере $10 млн и оставили в его собственности акции предприятия на $300 млн. По словам самого Р.Скотта, обвинители никогда его не допрашивали, поскольку достаточных доказательств причастности к делу найдено не было.

То, что главный организатор мошенничества избежал наказания, лишь подстегнуло многих руководителей медицинских и страховых учреждений к рискованным финансовым операциям, и новые разоблачения не заставили себя ждать. Поэтому после прихода в Белый дом Б.Обамы его администрация объявила о намерении полностью изменить американскую медицинскую систему, ведь через несколько лет она просто обанкротится. По подсчетам властей, к 2017 году некоторые фонды (например, предназначенные для оплаты услуг престарелым) могут опустеть. Причем свою роль в этом сыграет и повсеместное мошенничество.

В конце мая нынешнего года стало известно о создании в Соединенных Штатах специальной комиссии по борьбе с правонарушениями в медицине. «Когда отдельные люди или корпорации преступают закон, мы должны заставлять их отвечать за это», — заявил генеральный прокурор США Эрик Холден.

По приблизительным оценкам, американская медицина каждый год теряет от $77 млрд до $270 млрд в результате мошенничеств. Это 3—10% от общих государственных затрат на здравоохранение, которые ежегодно достигают $2,2 трлн. «То, что нас сейчас заботит, — это воровство, просто и ясно», — призналась министр здравоохранения Кэтлин Сибелиус.

Тем не менее проследить за тем, куда уходит каждый доллар из выделенных триллионов, вряд ли возможно. Чем больше пирог, тем больше будет находиться желающих его разделить. А эта человеческая черта, как показывает опыт, почти не поддается лечению.

Егор Низамов, «Коммерсант-Деньги»