От чего умирают украинцы и сколько смертей можно было предотвратить

Украина – страна, в которой смертность стабильно превосходит рождаемость, т.е. природный прирост населения отрицательный. В первые четыре года после подписания Акта провозглашения независимости в 1991 году смертность стремительно росла и достигла максимума в 1995 году – тогда умерло 792 тысячи украинцев. С того времени количество умерших постепенно уменьшалось. По последним данным, в 2015 году смертность составила 595 тысяч человек.

Мы выучили самые распространенные причины смерти в каждой возрастной группе. Например, в 30-35 лет люди чаще всего умирают от внешних причин, некоторых инфекционных и паразитарных болезней и болезней системы кровообращения. Более детально – в нашей визуализации, которая показывает, от чего умирали украинцы на протяжении 2005 – 2015 годов.

Диаграмма рождаемости похожа на схему американских горок. До 2001 года она стремительно падала, но с 2012 года опять вошла в пике. В 2015 году родилось 412 тысяч детей (без учета временно оккупированной территории Автономной республики Крым и г. Севастополя и части зоны проведения антитеррористической операции), тогда как суммарный коэффициент рождаемости на одну женщину составил 1,506 в сравнении с 1,078 в 2001 году.

Стоит выделить и  позитивные моменты: средняя продолжительность жизни за последние 20 лет существенно выросла. В 2015 году средняя ожидаемая продолжительность жизни мужчин составила 66,2 года, а женщин – 76,2 по сравнению с 61,5 и 72,8 в 1996 году.

Если анализировать причины смертей, то украинцы умирают преимущественно из-за болезней системы кровообращения*. На втором месте – новообразования (куда входит рак), а на третьем – внешние причины смерти: умышленные (убийства и самоубийства) или неумышленные (несчастные случаи, связанные с транспортным движением или вызваны огнем; утопление; отравления; падения).

С момента обретения независимости в Украине наблюдается значительный рост показателей смертности как среди мужчин, так и среди женщин. К началу войны Украина теряла 80 человек в час, что означало для нас позорное второе место в мире по уровню количества смертей на тысячу человек (15.72 в 2014). Мы занимали место между Южной Африкой (17.49) и Лесото (14.91), тогда как средний уровень по ЕС составлял около 10 человек.

Украина занимает второе место в мире по уровню смертности

До начала войны Украина теряла 80 человек в час, что означало для нас позорное второе место в мире по уровню количества смертей на тысячу человек (15.72 в 2014). Мы занимали место между Южной Африкой (17.49) и Лесото (14.91), тогда как средний уровень по ЕС составлял около 10. Предлагаемая ниже диаграмма 1 сравнивает динамику общего коэффициента смертности в Украине, Эстонии, России и среднего показателя по ЕС. Как видим, в начале 1990-х у Украины и Эстонии были одинаковые показатели, которые были немногим лучше показателей России. До 1994 года во всех трех странах наблюдался стремительный рост смертности. После этого лишь в Эстонии наблюдалось устойчивое падение уровня смертности, тогда как в России и Украине до 2005 года наблюдалась тенденция к его росту. С этого времени как в России, так и в Украине наблюдалось снижение общего уровня смертности, причем в Украине этот уровень снижался медленнее.

Диаграмма 1: Общий коэффициент смертности (на 1000 населения).

 

Источник: World Development Indicators

Можно ли винить систему здравоохранения?

И да, и нет. Смертность как итоговый показатель здоровья населения зависит от ряда факторов, в частности от условий жизни, среды, доступа к государственной социальной защите и от поведения, влияющего на здоровье, в частности курения, употребления алкоголя и физической активности. Тем не менее, иногда СМИ обвиняют систему здравоохранения в росте количества смертей. Какова доля смертей, за которую можно было бы привлечь к ответственности систему здравоохранения? Как оказалось, только незначительного количества смертей можно избежать с помощью медицинского лечения или мер государственной политики. Какова ситуация в Украине относительно смертей, которых можно избежать? Соответствует ли их динамика динамике общего коэффициента смертности?

Сама концепция «предотвратимой смертности» возникла в начале 1920-х годов в Великобритании в процессе тщательного расследования материнских смертей, которые не должны были случиться при условии нормального хода беременности. Позже тему подхватил Дэвид Рутштейн, обратившийся к экспертам в сферах медицины, эпидемиологии, здравоохранения и смежных отраслей, с целью выделить ряд причин, по которым смерть или инвалидность не должны наступать при своевременном и эффективном оказании медицинской помощи. Группа экспертов предположила, что «болезнь, инвалидность и преждевременная смерть», наступающие по таким причинам, должны быть сигналом тревоги и показателем низкого качества предоставляемых медицинских услуг.

Первоначальный список предотвратимых заболеваний, инвалидности и смерти Рутштейна несколько раз был пересмотрен, чтобы учесть достижения в области медицинского обслуживания, а также внести изменения, произошедшие в кодировке причин смерти (Международная классификация болезней, МКБ). Чарлтон с коллегами внесли неоценимый вклад в развитие этой концепции в нескольких работах о региональной специфике смертности, которой можно избежать, в Англии и Уэльсе. Позже концепцию расширили – и включили причины, по которым можно предотвратить смерть не только благодаря медицинскому вмешательству, но и благодаря мерам государственной политики.

Итак, концепция предотвратимой смертности относится ко всем смертям, которых, учитывая современный уровень развития медицинских знаний и технологий, можно было бы избежать силами здравоохранения благодаря профилактике и/или лечению. Остальные смерти включают те, которых нельзя избежать вследствие летальной природы болезни, лекарства против которой еще не изобретено, вследствие очень пожилого возраста человека, или в результате несчастного случая, неподвластного политическим мерам/ регулированию.

Касательно применения концепции предотвратимой смертности, необходимо подчеркнуть, что список причин, смерти от которых можно избежать как с помощью медицинского лечение, так и через профилактику, зависит от конкретных обстоятельств той или иной страны в тот или иной момент времени. Поэтому некоторые из смертей, считающихся сегодня предотвратимыми в развитых странах, могли не быть таковыми полвека назад. Также, учитывая положение системы здравоохранения в развивающихся странах, лекарства от многих болезней, где-то доступные, могут быть пока недоступны в этой конкретной стране.

Однако в эпоху глобализации и открытости большинство технологий, особенно связанных со здоровьем, де-факто доступны на рынке. Поэтому менее развитые страны сдерживает от использования передовых технологий именно отсутствие ресурсов или разниуа в государственных приоритетах, а не наличие собственно технологий. Таким образом, динамика предотвратимой смертности является для страны гораздо более точным итоговым показателем функционирования имеющихся институтов (как медицинского обслуживания, так и политики в сфере здравоохранения), влияющих на состояние здоровья населения, чем общая смертность.

Индекс предотвратимой смертности рассчитывается на основе Базы данных ВОЗ о смертности. Список причин смерти, ответственность за которые возлагают на здравоохранение, представлен в Таблице 1 (Nolte and McKee 2004). Как следует из таблицы, смерти от указанных причин считают предотвратимыми только когда они происходят в пределах указанной возрастной категории.

Причины, предотвратимые с помощью государственной политики включают рак трахеи, бронхов и легких (поскольку они связаны прежде всего с курением) и травматизм на дорогах. Низкий или нулевой показатель индекса предотвратимой смертности служит для страны показателем качественной работы системы медицинского обслуживания и государственною политики, направленной на здоровье населения, в соответствующей области. Данные по Украине доступны с 1981 года. Однако до 2005 года кодирование, которое использовали для классификации смертей, не позволяло отделить предотвратимые причины от непредотвратимых. Поэтому невозможно сравнивать данные, предшествующие этому периоду, с данными других стран.

Таблица 1: Причины смерти, ответственность за которые возлагают на медицинскую помощь (Nolte and McKee, 2004)

Как следует из Диаграммы 1, смерти, предотвратимые благодаря медицинской помощи и нормативно-правовому вмешательству, составляют приблизительно треть общей смертности (например, в 2010 годуобщий уровень смертности составлял 15 случаев на 1,000 населения, или 1500 случаев на 100,000, а предотвратимая  смертность была около 600 для мужчин и 400 для женщин), хотя динамика предотвратимой смертности в Украине остается тревожной. Ее уровень рос в Украине с начала 1990-х. Другой тревожный сигнал – ошеломляющая разница уровней предотвратимой смертности среди мужчин и среди женщин. Хотя эта разница в целом наблюдается и в других странах, в Украине она огромна.

Диаграмма 2: Предотвратимая смертность в Украине на 100 000 населения

Важно отметить, что до 2005 года уровень предотвратимой смертности был значительно занижен, поскольку в предыдущие годы Украина предоставляла статистику, которую классифицировала согласно советской системе, и определенные причины смерти объединялись в широкие категории. Это делало невозможным отделение предотвратимых причин смерти от непредотвратимых. При этом после 2005 года наблюдается определенная положительная динамика. К сожалению, данные обрываются на 2012 году, после которого Украина не предоставляла ВОЗ статистику смертности.

Какое место занимает Украина среди других стран по предотвратимой смертности?

Во избежание несопоставимости показателей был выбран период после 2005 года, когда все страны перешли на классификацию МКБ-10. Как показывают Диаграммы 3 и 4, после 2005 года ситуация с предотвратимой смертностью среди мужчин ухудшилась в Украине немногим более, чем в России, и показатель значительно ухудшился среди женщин. По сравнению с Эстонией, одной из трех бывших советских республик, недавно вошедших в ЕС, ситуация выглядит крайне критично. Предотвратимая смертность в Эстонии почти вдвое ниже в течение всего периода, а разница уровней среди женщин даже превышает разницу уровней среди мужчин.

Диаграмма 3: Предотвратимая смертность на 100 000 населения среди мужчин

Диаграмма 4: Предотвратимая смертность на 100 000 населения среди женщин

Как и следовало ожидать, уровень предотвратимой смертности в Великобритании значительно ниже по сравнению с тремя другими странами, что указывает на огромный потенциал систем здравоохранения и государственной политики по улучшению здоровья населения.

Есть ли перспективы для улучшения вне системы здравоохранения?

Диаграмма 5 показывает динамику предотвратимой смертности путем эффективной государственной политики. Такая смертность в основном включает рак, связанный с курением, и дорожно-транспортный травматизм. Этот показатель имеется в наличии за весь период, поэтому на диаграмме динамика с 1991 года. Из этой диаграммы следуют несколько интересных наблюдений. Во-первых, она отражает гендерные аспекты пользования автомобилем и курения в Украине.

Несмотря на тревожные сообщения о растущем распространении курения среди женщин, мужчины в Украине гораздо более склонны к курению. Также они чаще управляют транспортными средствами. Поэтому уровень смертности в этой категории среди женщин в Великобритании выше, чем в Украине. Во-вторых, диаграмма показывает, что среди мужчин смертность, предотвратимая с помощью политических мер, в Украине намного превышает аналогичный показатель в Великобритании.

Хотя этот показатель и снижается, по-прежнему обладает большим потенциалом к улучшению. В-третьих, на протяжении всего рассматриваемого периода фактически отсутствует улучшение по предотвратимой смертности среди женщин, которую можно избежать с помощью мер государственной политики. Это должно стать сигналом тревоги для политиков и чиновников.

Диаграмма 5: Смертность, предотвратимая с помощью мер государственной политики, на 100 000 населения

Выводы

С момента обретения независимости в Украине наблюдается значительный рост показателей смертности как среди мужчин, так и среди женщин. Хотя после 2005 года наблюдается некоторая положительная динамика, ситуация, по-видимому, ухудшится из-за войны и ее неблагоприятных последствий.

Однако пока что проаналихировать это невозможно из-за отсутствия данных. Вопреки привычной аргументации, систему здравоохранения можно считать ответственной только за часть этих смертей – предотвратимую смертность. Украина до сих пор проигрывает другим странам как по уровню, так и по динамике предотвратимой смертности. Эстония служит ярким примером, поскольку в 1991 году ее уровень смертности был равен этому показателю в Украине, а сейчас она занимает гораздо лучшую позицию и приближается к уровню развитых стран. Анализ предотвратимой смертности, уровень которой можно снизить с помощью государственной политики, демонстрирует значительный потенциал относительно табакокурения и безопасности дорожного движения.

Автор: Автор: Елена Низалова, Университет Кента,  VoxUkraine

Ссылки:

1. Castelli, Adriana and Olena Nizalova. 2011. “Avoidable Mortality: What It Means And How It Is Measured”, University of York Centre for Health Economics Research Paper 63.
   
2. Rutstein, David D., William Berenberg, Thomas C. Chalmers, Charles G. Child, Alfred P. Fishman, and Edward B. Perrin. 1976. Measuring the Quality of Medical Care. New England Journal of Medicine 294 (11):7.
   
3. Charlton, J. R. H, R. M. Hartley, R. Silver, and W. W. Holland. 1983. Geographical variation in mortality from conditions amenable to medical intervention in England and Wales. Lancet 1 (8326):691-696.
   
4. Nolte, Ellen, and C. Martin McKee. 2004. Does Health Care Save Lives? Avoidable mortality revisited. London: The Nuffield Trust.