Главный нарколог Киева Владимир Ярый: «Нет точки невозврата!»

Когда вам в каком-либо медицинском центре обещают 100% успеха — однозначно обманут. Потому что наиболее эффективные в мире программы не могут обеспечить даже в случае прохождения пациентом всех трех этапов более 30% успеха! Это самая высокая результативность на планете Земля — и касается она любого типа зависимости: наркотической, алкогольной либо игровой. 30% прошедших лечение тут же возвращаются к зависимости… 

С Владимиром Ярым, главным наркологом Киева, я беседовал в руководимой им столичной наркологической клинической больнице «Социотерапия». Если бы мне предложили выбрать лишь одну деталь, которая характеризует этого врача и руководителя, я вспомнил бы о большом плакате на наружной стене этого лечебного учреждения: «Не все люди — алкоголики и наркоманы. Но все алкоголики и наркоманы — люди».

Вторая, не менее замечательная деталь — это единственный врач-нарколог из тех, что мне встречались, который выступает за легализацию наркотиков. Не сегодня, конечно.

Больницы должны быть без решеток

— Ваше имя стало известно большинству киевлян недавно — когда с ним начали связывать принятую в столице антиалкогольную программу. Ее окрестили едва ли не «сухим законом» — ведь меры предполагают ограничение продажи спиртного.

— Это не антиалкогольная программа. Ведь все, что «анти», обычно воспринимается человеком в штыки.

Это программа, которая предусматривает комплекс не запретительных, а ограничительных факторов. Ограничений, не являющихся ноу-хау ни киевской власти, ни киевской наркологической службы. Такие меры регламентированы ВОЗ и одобрены ООН.

Мы присоединились к Антиалкогольной хартии и стали 101-й страной, которая начала исповедовать ее принципы. Они очень банальны и просты — это и увеличение акцизного сбора, и уменьшение количества мест реализации алкоголя, ограничение продаж по времени и возрасту. Мне говорят, это малоэффективно — алкоголик, мол, запасется заранее. Да, запасется. Но какой-то процент людей откажет себе в питии. Это сдерживающие, а не репрессивные факторы.

Но главное сводится к тому, что программа базируется на современном понимании зависимости как болезни и является уникальной для всего постсоветского пространства — впервые такой комплексный подход будет реализован на деле. Кроме того, наша цель — донесение правдивой информации о том, в чем истинная суть проблемы.

Ведь нужно признать: алкоголь и наркотики — гениальные изобретения человеческого разума. Они спасают жизни, они прекрасны и замечательны — за исключением того, что вызывают зависимость. Я как нарколог не скажу, что водка — яд и зло. Все зависит от формы употребления.

Поэтому ограничительные факторы программы сводятся, наверное, лишь к 30% мероприятий. На 70% она предусматривает профилактически-информационные меры.

Но что касается первых, то было принято решение начать с лица города — Крещатика и прилегающих территорий. Помните, еще совсем недавно там на каждом шагу стояли лотки и киоски, где продавались на разлив алкогольные напитки? Сегодня их нет.

— Пивные ларьки на Крещатике оправдывали тем, что они предлагают безобидные «слабоалкогольные» напитки.

— Глупо называть их слабоалкогольными. Это такое же безграмотное с медицинской точки зрения определение, как и деление наркотиков на «легкие» и «тяжелые». Тяжесть определяет доза: что действует на организм мощнее — 1,5 литра пива или 25 граммов водки?

Так вот, одной из основных идей программы стало также территориальное отдаление мест продажи алкоголя от учебных заведений, больниц.

— Насколько успешно удается переносить мероприятия с бумаги на улицы?

— Наверное, можно пока говорить о не слишком быстрых темпах. Но учтите, что на программу, рассчитанную до 2013 г., пока не потрачено ни копейки! Финансирование предусмотрено лишь с 2010 г. Сегодня реализовываются лишь те положения, которые не требуют денег. Со следующего года пойдем вперед увереннее.

Но мы, кроме того что установили особый регламент на торговлю алкоголем в центре, уже начали профилактическую работу в школах. Среди учащихся проводятся лекции — причем с привлечением представителей органов правопорядка. Это не значит, что традиционно инспектора по делам несовершеннолетних рассказывали о том, что наркотики — яд и стоит раз затянуться марихуаной, как вся жизнь пойдет под откос. Такой глупости не было. Более того — милиционеров на лекции медики приглашали для того, чтобы изменить их отношение к проблематике. Ситуация поменяется только тогда, когда все — участковый, стоматолог, педиатр, преподаватель, физрук, худрук — будут знать и исповедовать одну идеологию.

— Я читал листовки и брошюры, которые распространяются в рамках программы. Честно говоря, был удивлен — еще никогда не доводилось встречать наркологов, признающих, что ни марихуана, ни даже «ужасный» кокаин не вызывают физиологической зависимости. Пока что антинаркотическая пропаганда в стране строилась на принципе запугивания: «Дотронешься — умрешь. Не умрешь — посадим». Многие ли ваши коллеги поддерживают обращение к разуму, а не к чувству страха?

— Для меня это очень болезненная и неприятная тема. Уж слишком разношерстный контингент представляют собой сегодня украинские наркологи. Многие еще исповедуют устаревшие подходы в оказании помощи зависимым людям.

Ведь та же санитарка моей больницы — тоже член нашего общества. Отношение к алкоголику у нее все же не такое, как к онкобольному. Здесь нужно хотя бы поменять представление персонала: это не «скот» перед вами лежит. Это серьезно больной человек. Вот первая неприятная составляющая.

Вторая — на человеческом горе легко нажиться. И что греха таить — есть множество наркологов, которые только процессом обогащения и занимаются.

Это все делает нарколога не просто «неприличным» врачом. Как представители советской психиатрии ассоциировались с госбезопасностью, так и врачи-наркологи в сознании людей все еще связаны с карательными органами. Ведь до сих пор для больных попасть в наркодиспансер — все равно что в КПЗ. Моя основная миссия — сделать так, чтобы эта структура была без решеток.

— Но ведь для наркозависимых существует и юридическая проблема их статуса. Обращение за помощью влечет постановку на наркоучет, а это серьезные проблемы на работе, по месту жительства, пристальное внимание не всегда бескорыстных правоохранителей…

— Такая проблема сегодня остро не стоит. Теперь на наркоучет мы ставим людей только с их согласия. Это серьезный прорыв. Правда, для наркологов это не всегда выгодно — ставки зависят от количества поставленных на учет.

Сглаз или болезнь?

— Вы рассказали, что в рамках программы читаете лекции милиционерам. Звучит несколько утопично — неужели вы считаете, что можно изменить точку зрения на алкоголиков и наркоманов, например, у 40-летнего участкового?

— Милиционер, как бы он ни был заангажирован, является членом общества. А общественное мнение — ключ к решению проблемы. С ним все вынуждены считаться.

Повторюсь: у нас в 100% случаев алкоголизм или наркомания обществом не воспринимается как болезнь. Это что угодно — слабость характера, сглаз, порча, но не болезнь. Если ребенок болеет пневмонией — родители бегут к врачу. Если в семье кто-то имеет проблемы с алкоголем — могут терпеть годами, ходить тайком к бабе Оле, которая будет «лечить» по фотографии…

Просто необходимо понять: зависимые люди — это больные люди. Это заболевание — поэтому бить наркомана дубинкой бесполезно. Бесполезно страдающему ангиной приказывать: «выздоровей» — и грозить для ускорения процесса дубинкой. Бесполезно алкоголику говорить: «не пей». Ну не может он не пить!

— В обществе бытует два очень распространенных, но диаметрально противоположных мнения. Одни считают, что алкоголизм неизлечим и алкоголик — человек пропащий…

— Это даже не проблема нашего общества. Это проблема студентов мединститутов, которым с первого курса говорят об «излечимых» и «неизлечимых» заболеваниях. Но я не знаю ни одной излечимой болезни! Все оставляют след в организме человека, даже самые «безобидные».

Алкоголизм и наркомания — это хронические, рецидивирующие заболевания. Говорить о полном выздоровлении не приходится — человек может лишь пребывать в состоянии продолжительной ремиссии. И всегда существует угроза рецидива!

— …Другие верят в то, что победить тягу к спиртному можно чем угодно — чаями, заговорами, ветеринарными препаратами. То есть вылечиться, не прилагая собственных усилий. Не мешает ли это суеверие при работе с пациентом?

— Очень скользкая, сложная тема. Практически все страдающие от зависимости желают излечиться. Но прилагать усилия для этого не хочет никто. Думаю, виной тому ментальность нашего народа. У нас все желают жить в сказке: до 30 лет на печи, потом щуку поймал — и жизнь удалась!

Это суть проблемы зависимости — не только химической, но и зависимости от работы, секса, игры. «Излечение» на самом деле заключается лишь в переключении привязанностей. Если человек является аддиктивной, т. е. склонной к зависимости, личностью, можно только трансформировать его привязанность из деструктивной формы в такую, которая не будет приносить проблемы в жизни.

— Тем не менее на проблеме зависимости паразитируют тысячи лицензированных шарлатанов. Если со «сглазами» здравомыслящему человеку все и так понятно, то как распознать шарлатанов от медицины?

— Нужно запомнить обязательные принципы эффективного лечения. Прежде всего оно должно быть трехкомпонентным.

Первое — это медикаментозная помощь. Человек нуждается в облегчении страданий при купировании абстинентного синдрома (похмелья, «ломки») и тех сопутствующих болезней, которые неизбежно приобретаются за время употребления. Это необходимая составляющая, но если не будет последующих двух стадий, в 100% случаев человек вернется к употреблению психоактивных веществ (алкоголь, никотин, опиаты и т. д. — соединения, прием которых приводит к изменению психического состояния. — Авт.)!

Второй этап — психосоциальная реабилитация. Суть ее сводится к изменению системы ценностей человека. Это крайне необходимое условие. Причем если первый этап занимает от недели до 10 дней, то психологическая реабилитация длится около 90 дней. По физиологической причине именно 90 дней необходимо, чтобы произошли существенные изменения в коре головного мозга. Форсировать этот срок невозможно — природу не обманешь.

Третий шаг — социальная адаптация. На этом этапе человеку необходимо как можно быстрее вернуться в привычную среду. Вернуться, к примеру, на родную Борщаговку, но при условии, что Борщаговка его не поглотит и не перемелет заново. Тут все зависит от степени эмоциональной готовности человека и постепенного его возвращения в социум. Есть огромное количество организаций, которые на целый год предлагают реабилитацию. И пока пациент в стенах этого закрытого учреждения, он не употребляет. Организаторы довольны, и «успех» рекламируют — мол, «вылечили». Но человек возвращается в свою квартиру, по дороге натыкается на ларек с пивом, встречает приятеля по употреблению инъекционных наркотиков. И быстро возвращается к заболеванию.

Все здесь строится по принципу мобильного телефона: каким бы он ни был дорогим, его нужно каждый день подзаряжать. Точно так же необходима ежедневная психологическая поддержка больному химической зависимостью.

Все «специалисты», предлагающие нечто отличное от вышеописанного, — мошенники, желающие нажиться на вашем горе.

— Почему подобные услуги так редко предлагают госучреждения?

— Редко? Да почти никогда! Лишь при нашей больнице действует первое в СНГ бесплатное реабилитационное отделение (с 1991 г.). Оно работает по принципу терапевтического сообщества, и люди пребывают в нем порядка трех месяцев. На сегодняшний день об этой организации пишут во многих странах. Элементы нашей программы реабилитации были заимствованы и прибалтами, и поляками.

Но отделение рассчитано всего на 45 человек! Сами посчитайте пропускную способность.

Нет больше в городе бесплатных реабилитационных центров! Все остальное — коммерческие структуры.

Кстати, когда вам в каком-либо медицинском центре обещают 100% успеха — однозначно обманут. Потому что наиболее эффективные в мире программы не могут обеспечить даже в случае прохождения пациентом всех трех этапов более 30% успеха! Это самая высокая результативность на планете Земля — и касается она любого типа зависимости.

30% прошедших лечение тут же возвращаются к зависимости, и еще около 40% попадают в переходную зону — у них может случиться рецидив заболевания, но они затем сами стремятся вернуться к программе реабилитации.

— Значит ли это, что 30% зависимых людей — бесперспективны с точки зрения лечения?

— Тут нет понятия бесперспективности. Всем одинаково тяжело лечиться! Нет градации на мужчин и женщин, на алкоголиков и наркоманов, на людей с большим «стажем» и «новичков». Всем сложно — но одновременно и всем возможно. Нет точки невозврата. Я видел сотни примеров, когда так называемые овощи входили в состояние стабильной продолжительной ремиссии. Всех нужно лечить!

Зачем побеждать слова

— Вы, вероятно, очень довольны тем удивительным медицинским экспериментом, который поставила власть, в одночасье запретив игровые автоматы. Можете сказать, насколько уменьшилось число обращающихся к вам игроманов?

— Количество обращений людей, имеющих проблемы игрового характера, упало примерно на 60%.

Но я не сторонник каких-либо запретов. Не сторонник запрета наркотиков, алкоголя, игорного бизнеса. Правда, все зависит от степени готовности общества. Возможно, запрет игорного бизнеса был оправдан на этом этапе. Если говорить о легализации наркотиков, то общество тоже пока однозначно не готово принять этот шаг.

— Если борьба с игроманией посредством запрещения игорного бизнеса дала какие-то плоды, то популистские методы борьбы власти с психоактивными веществами все чаще вызывают критику. Как вы относитесь к ужесточению обращения ряда лекарств?

— А как еще можно к этому относиться? Что, например, дала борьба с трамадолом (лекарственное средство, обезболивающее, опиоид. — Авт.)? Мы победили всего лишь слово. И чего достигли? Того, что Украина сегодня потребляет лишь 20% общеевропейского уровня обезболивающих. Запрет этого слова привел к тому, что на несколько порядков ухудшилась ситуация в онкологии, в хирургии — и это не просто цифры, это боль, страдания людей.

А проблему наркотиков эта кампания не решила. Ведь похожих слов много — например, «кодтерпин» (противокашлевое и отхаркивающее средство, содержит алкалоид кодеин, близкий к морфину. — Авт.). Только если капсула трамадола стоила 5 грн. (если покупать из-под полы), то кодтерпина уже упаковка стоит столько же!

Все меры запретительного характера заставляют наркорынок лишь видоизменяться — нелепо и непрофессионально говорить о «победе» над ним. В начале 90-х годов Украину захлестнул героин. Правоохранителями был предпринят ряд серьезных мероприятий, и страну избавили от этой угрозы. Это серьезная заслуга милиции, почти подвиг — но рынок-то никуда не делся! Место героина занял экстракт маковой соломки.

Настолько активно органы правопорядка взялись за дело, что и маковую соломку в Киеве с тех пор найти проблематично. Ну и что? Появился первитин («винт», самодельный психостимулятор. — Авт.), который в пересчете на разовую дозу в пять раз дешевле. Только с точки зрения медика ситуация ухудшилась: ведь ставить реакцию (варить «винт») умели немногие, вокруг них группировались потребители — и темпы распространения ВИЧ и вирусных гепатитов увеличились на порядок.

Кроме того, переход от «ширки» (вытяжки из опийного мака) к «винту» породил и другую проблему. Опиаты вызывают у потребителя абстинентный синдром, «ломку», в результате человек часто обращается к врачу, благодаря чему и выявляются сопутствующие проблемы как медицинского, так и социального характера.

Когда молодежь стала колоться первитином, который не дает физической абстиненции, к нам прекратили обращаться за помощью. Мы перестали выявлять массу сопутствующих заболеваний — наркопотребитель ушел в тень. Мы не знаем числа химически зависимых, все завуалировано.

Я не говорю, что милиция не права, преследуя наркоторговцев. Но наркорынок — живой организм, и репрессиями его не возьмешь. Они вызывают к жизни лишь новые проблемы.

— Насколько сегодня медики в Киеве готовы сотрудничать в этом смысле с правоохранителями? Например, пояснять последним, на какие сегменты наркорынка стоит давить серьезно, вместо того чтобы преследовать распространителей относительно безопасных веществ? И насколько врачи готовы слушать?

— Вы не поверите, но такого стремительного прорыва в этой области, такого тесного взаимодействия между медработниками и милицией, которое наблюдается последние лет шесть в Киеве, не было никогда и нигде в нашей стране.

От противостояния мы перешли к сотрудничеству, нашли точки соприкосновения. Я вижу такую прогрессивность людей в форме, что сам диву даюсь.

Самый яркий пример такого понимания — наличие у нас заместительной терапии.

— Тем не менее мы до сих пор не пришли к полной декриминализации потребителя психоактивных веществ. Вы работаете с наркоманами — неужели они прекратили рассказывать вам истории о том, как «знакомые» патрульные забирают их в КПЗ только потому, что знают — человек, зависимый от опиатов, чтобы избежать «ломки», откупится всем, чем сможет?

— Количество таких случаев в Киеве снизилось. Но, конечно, не упало еще, например, до канадского уровня. Я был не так давно в Ванкувере, встречался с главой муниципальной полиции. Задал вопрос: «Что будет делать полисмен, если задержит наркомана»?

Переводчик трижды переводил эту фразу, переформулировал ее так и эдак — человек просто не мог понять, о чем его спрашивают. Зачем просто так задерживать наркомана? В конце концов полицейский ответил, что такого задержанного придется отпустить. Тогда я спросил: «Это зависит от дозы, которую нашли при нем?» Снова меня долго не понимали — при чем тут доза? Это же наркотик потребителя — что тут поделаешь? Ну, если уж вещества очень много, то отберут, конечно.

Я был поражен. До такого мы не скоро дойдем.

Считаем по-«белому»

— На что больше всего «подсажены» люди в столице?

— Мне кажется, что больше всего трудоголиков. Но из обращающихся к нам доминируют люди с алкогольными проблемами. Официально у нас в городе зарегистрировано 30 тыс. таких больных.

Реально же их значительно больше. В этом здании, где мы с вами беседуем, находится наркологическое отделение № 1. Сюда кареты «скорой» привозят людей с острым алкогольным психозом — в народе его называют «белой горячкой». Это тяжелейшее заболевание, часто требующее реанимационной помощи и нередко приводящее к летальному исходу. За прошлый год мы пропустили через отделение более 3,5 тыс. человек с таким диагнозом. А теперь посчитайте: от 100% людей, зависимых от алкоголя, до состояния «белой горячки» доходит не более 10%. Вот вам и масштабы — алкозависимых только у нас в городе сотни тысяч!

Второе место занимают проблемы с наркотиками. Почти поровну принимающих опиаты и психостимуляторы. Но последних становится все больше. В их среде растет число тех, кто употребляет психоактивные вещества неинъекционным путем.

— Сравнивая нашу ситуацию с Западом, даже неспециалист может заметить отсутствие у нас проблемы широкого распространения антидепрессантов. Вы считаете, эта угроза еще впереди?

— Да — это проблема ближайших 10 лет.

— В то же время она кажется слишком глубоко завязанной на фармацевтический рынок — ведь антидепрессанты, часто вызывающие зависимость, прописывают на Западе врачи? Вопрос только в том, когда у нас станет выгодно внедрять эти препараты?

— У нас этот вопрос лежит на поверхности, ведь антидепрессанты в нашей стране, как правило, назначают психиатры и наркологи. А поскольку в Украине еще до конца не сформирована система семейной медицины, проблема не стоит так остро. Когда же упомянутая система появится в полном объеме — распространится, видимо, и эта зависимость.

— Ряд психостимуляторов находится сегодня в «серой» зоне — они не только легальны и отпускаются без рецепта, но и активно используются в продуктах питания (энергетические напитки, например), в «биологически активных добавках», в средствах для похудения. Насколько это опасно для потребителя?

— Я видел большое количество сильнейших психозов, вызванных препаратом для похудения «Лидо», содержащим психостимуляторы. Реклама его настолько агрессивна, что даже в аптеке можно увидеть надписи «Только наша «Лида» настоящая» («Лидо» часто называют «Лидой»)!

Это очень актуальная проблема для нашего города — ведь около 70% женщин испытывают проблемы с лишним весом.

— От чего зависимы вы?

— Я зависим от близких людей, от общественного мнения, от работы. Независимых людей не бывает.

— Переходили ли ваши привязанности в болезненную форму? Если да, то удалось ли вам себя вылечить?

— Конечно, переходили. Ведь болезненная зависимость может быть и от близкого человека… Я такие привязанности, само собой, «лечил»: трансформировал, видоизменял. Мне 37 лет, и у меня этих трансформаций было, как минимум, три. Но как врач понимаю: рецидив всегда возможен.

Семен Резник, 2000