Медпомощь по-украински или Как зарабатывают деньги на здоровье нации

За годы независимости в системе здравоохранения Украины существенных изменений, кроме возникновения сектора частных медицинских услуг, не произошло. Изменения, внесенные в законодательство, не привели к структурным изменениям системы здравоохранения. На самом деле, менять существующую систему кардинально не выгодно никому: многие «кормятся» именно тем, что пользуются ее несовершенством. 

Еще бы, ведь украинцы практически не знают, как расходуются средства на здравоохранение на уровне государства, региона, медицинского учреждения… Созданная в стране законодательная база сложна и фрагментарна – с дублированием и нечетко определенными векторами подотчетности за расходование финансовых и материальных ресурсов.

При этом всю стоимость «бесплатной» системы здравоохранения по факту оплачивает потенциальный пациент – гражданин Украины. Деньги, которые отчисляет за охрану здоровья компания-работодатель – это часть зарплаты сотрудников, а деньги, которыми распоряжается правительство – часть налогов, взимаемых государством с работающих граждан.

Рост бюджетных расходов не влияет на смертность

Здравоохранение – это совокупность мер, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, всего народа страны, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья.

Здоровье стоит дорого. С этим утверждением никто не спорит. Но в Украине даже ежегодное увеличение бюджетного финансирования медицинской отрасли на 28–32% не может повлиять на негативные тенденции в состоянии здоровья населения. Ни дополнительные средства, ни время не меняют ситуацию – нация активно вымирает.

Отечественное государственное здравоохранение, словно Бермудский треугольник: направляемое на него финансирование исчезает безвозвратно и практически бесследно, так же, как и вымирает население страны. О 52 миллионах украинцев уже давно никто не говорит. На протяжении 2008 года численность населения уменьшилась на 229 тыс.

Еще в январе 2009 года, по информации Госкомстата, в Украине, проживало 46,143 млн. человек. На 1 ноября 2009 года численность населения Украины составила 45 млн. 999 тыс. 934 человека, сообщает Государственный комитет статистики Украины (на 1 октября с.г. численность составляла 46 млн. 11 тыс. 345 человек).

Относительная продолжительность жизни в нашей стране намного ниже, чем в европейских странах, – в среднем 67 лет. В соседней Польше продолжительность жизни 75 лет, во Франции – 80 лет. Первые места среди причин смертности украинцев занимают болезни, которые можно было предотвратить, или те, которые в большинстве стран Европы не приводят к ранней смерти, – сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, травмы.

«Рецепт» Минздрава по изменению сложившейся ситуации остается неизменным – нужно больше денег. Но на что идут эти средства? За последние годы – с 2001 по 2009 гг. – бюджетное финансирование здравоохранения увеличилось вшестеро – с 5,4 млрд. грн. до 31,6 млрд. грн., но даже для оказания минимального набора услуг украинцам этого, по-прежнему, не хватает. В 2009 году бюджетные расходы на отрасль составили 3,2% ВВП (примерно $4 млрд.), согласно проекту бюджета-2010 они будут увеличены до 3,4%. Если сюда приплюсовать те деньги, которые идут из кошельков пациентов напрямую, финансирование здравоохранения автоматически возрастает до 6,4% ВВП.

Глядя на эти цифры, есть основания считать, что острые проблемы в системе здравоохранения возникли вследствие, скорее, неэффективности финансирования системы, ее планирования и регуляции, а не только в результате банального недостатка финансирования. Кстати, найти оперативную информацию о реальном расходовании бюджетных средств на медицинскую отрасль достаточно сложно (ни на сайте Минздрава, ни на сайте Госкомстата структурированных данных нет). Создается впечатление, что подробную информацию о финансировании здравоохранения и о состоянии здоровья граждан государство тщательно скрывает.

Консультант Strategic Consulting Group Павел Ковтонюк утверждает, что охрана здоровья в Украине – это почти на 100% медицина. В упрощенной формулировке слово «медицина» означает науку о болезнях человека, медицинские лечебно-диагностические технологии и методы их применения. «У нас это – слова-синонимы. Сеть медучреждений, доктора, медицинские услуги, оборудование…», – поясняет Ковтонюк. Он говорит, что охрана здоровья на 80% – это финансовая сфера: «Большинство вопросов, которые стоят перед отечественным здравоохранением, связаны с деньгами: как перераспределить, как привлечь, сколько платить, как увеличить финансирование, у кого какие зарплаты и т.д.».

По оценкам г-на Ковтонюка, структура охраны здоровья на 80% составляет недвижимость, на 19,998% – врачи и лишь на 0,002% – пациенты. Главный показатель отечественной системы здравоохранения – количество койко-мест, которые обслуживают доктора и амортизируют пациенты. По информации доктора медицинских наук Константина Воробьева, Украина содержит гораздо больше больниц, чем страны ЕС.

Странно, что ведомство, ответственное за здоровье населения, вообще не занимается выявлением причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды жизнедеятельности человека, оценкой и управлением рисков для здоровья человека. На эти цели Минздрав денег не выделяет.

Получается, что здравоохранение – практически полностью система финансирования недвижимости и персонала, который ее обслуживает? Входит ли в полномочия такой системы сокращение заболеваемости и смертности? Судя по статистике данных смертности в Украине, ответ отрицательный. К примеру, финансирование медицины из бюджета в 2005 году составляло 13,7 млрд. грн., уровень смертности (на 1000 человек населения) были 16,6%, в 2006 г. – 17,5 млрд. грн. и 16,2%, в 2007 г. – 23,8 млрд. грн. и 16,4%, в 2008 г. – 29,1 млрд. грн. и 16,3% соответственно.

На 2010 год Кабмин сокращать размер бюджетного финансирования на медицину не намерен – в планах получить не меньше 30 млрд. грн. Председатель Национального совета по вопросам здравоохранения населения, экс-министр здравоохранения Николай Полищук уверен, что деньги снова уйдут «в песок». Сегодняшняя система финансирования вместо сохранения здоровья людей, фактически стимулирует обратное. «Финансируется не конкретный человек, а койко-место. Больше больных – больше койко-мест. Больше койко-мест – больше денег. Так никогда и никаких денег не хватит», – сокрушается г-н Полищук.

Что же делать, чтобы финансирование медицины (а не здравоохранения) в нашей стране все-таки стало более эффективным? Некоторые эксперты убеждены, что для начала в Украине необходимо сократить излишний больничный коечный фонд, который поглощает и без того скудные ресурсы. Другие уверяют – этого категорически делать нельзя. Согласно медицинской статистике, при наличии в стране порядка 2,5 тыс. больниц почти ни в одной нет свободных коек. Это означает, что ежегодно на стационарное лечение попадает каждый четвертый украинец, и в такой ситуации при нашем уровне смертности закрытие больниц может расцениваться как геноцид. Европейские эксперты считают, что уровень предоставления услуг в оставшихся медучреждениях должен значительно вырасти. Но наши реалии говорят о том, что сэкономленные на каждой больнице 8 млн. грн. в год, скорее, пойдут на что угодно, но не на первоочередное дополнительное финансирование медицины.

В любом случае, нужно понимать: прежде, чем говорить о дополнительном финансировании, стоит задуматься о его рачительном расходовании.

Этому может помочь четкое разделение первичной и вторичной медицинской помощи, финансирование которой нужно разграничить. Исследования ВОЗ доказали, что необходимость в первичной помощи наибольшая, немного меньшая потребность – в специализированной медпомощи и наименьшая – в высокоспециализированной. В европейских странах на менее затратную первичную помощь приходится 80–90%.

В структуре расходов на охрану здоровья в Украине распределение финансовых ресурсов осуществляется с точностью до наоборот: 80% ресурсов поглощает стационарная помощь, 15% – амбулаторно-поликлиническая, а на первичную остается только 5%.

Проверки против «диагноза»

Первой болезнью, на борьбу с которой государство не пожалело денег, стал грипп. Уже ушло почти 600 млн. грн. В планах правительства – выделить еще один миллиард гривень.

С начала эпидемии вирус унес жизни 362 человек. Грипп как заболевание является причиной только 6% всех смертей в Украине. «Каждый час в Украине умирает около 80 человек, причем 94% из них – не от инфекционных заболеваний», – утверждает Николай Полищук.

Но с остальными недугами правительство бороться не спешит. Информация к размышлению: от туберкулеза каждый час в Украине умирает 1 человек (свыше 10 тыс. человек в год). На борьбу с болезнью в бюджете на 2009 год заложено всего лишь около 140 млн. грн. СПИД: в 2008 г. от него умерли почти 3 тыс. чел. Строка в бюджете – 179 млн. грн. Сердечно-сосудистые заболевания – от этого недуга ежегодно умирает 500 тыс. чел. На лечение в год из бюджета выделено всего 70 млн. грн.

Мастерство, как и наглость чиновников, которые любят жонглировать медицинской статистикой и проделывать фокусы с тендерами и бюджетными деньгами, с каждым годом растет. По мнению Константина Воробьева, мозаичная информация является основой для всяких нелепых проектов и непродуманных государственных программ (20 программ в 2008 г. и 25 программ в 2007 г.), цель которых сместить приоритеты здравоохранения в интересах определенных групп и создать видимость бурной деятельности. Недостаток системной информации о состояния здравоохранения – это залог того, что все будет оставаться «как есть», ведь это – одно из условий для успешной манипуляции общественным мнением.

Сколько зарабатывают на тендерах посредники и чиновники, сказать сложно. Но то, что зарабатывают все – это факт.

Проверки прокуратурой и СБУ эффективности расходования самого первого транша на борьбу с A/H1N1 – 50 млн. грн., показали, что чиновники от медицины максимально использовали все «преимущества» тендера по закупке у единого участника. В результате – 32 млн. грн. «растаяли в воздухе».

Получив 500 млн. грн., выделенные Кабмином на борьбу с эпидемией гриппа и ОРВИ, чиновники под предлогом срочной необходимости решили обойтись без обязательной в таких случаях процедуры тендеров, но, предписав участие посредников. Самый крупный госзаказ на поставку лекарств во время эпидемии гриппа (700 тыс. упаковок препарата «Тамифлю» на 46,9 млн. грн. ) получила компания «Ганза», – посредник, который давно пользуется популярностью у чиновников от медицины. На аппаратах искусственной вентиляции легких неплохо заработали четыре компании, получившие у государства на эти цели почти 90 млн. грн. И это притом, что по данным Счетной палаты, система закупок медицинского оборудования Минздрава непрозрачная и неконтролируемая. Но переделывать ее никто не спешит.

Сейчас «на повестке дня» – закупка противогриппозной вакцины. Кто и сколько заработает на ней, станет понятно уже в ближайшее время. Теоретически, этот процесс должен также проходить на конкурентных основах, а поставщики отбираться в результате тендеров.

Любопытно, но, по информации Минздрава, в последние два года торги по вакцинам, приобретаемым для реализации государственных программ иммунопрофилактики населения, выигрывает один и тот же пул из шести иностранных и одной отечественной компании. Кстати, по данным аудиторов Счетной палаты, обнародованным в апреле 2009 года, более 78% вакцин, используемых в Украине в Календаре обязательных профилактических прививок (детям в детских садах и школах делают прививки именно по этому документу), не проходили в нашей стране лабораторный контроль. Всего же в текущем году на профилактические вакцины (без учета покупки вакцины A/H1N1) запланировано израсходовать 237 млн.

Услуги на коммерческой основе не приведут к переделу рынка

Государство – лишь один из игроков на рынке лечения. По словам Павла Ковтонюка, часть пациентов постепенно переходит к легальному частному сектору, который, благодаря сложному, но поступательному развитию конкуренции, начинает предлагать все более доступные условия.

По информации Лиги страховых организаций, в прошлом году общий объем полисов частного медицинского страхования, приобретенный украинцами у страховых компаний, составил около 700 млн. грн. Количество добровольно застраховавшихся «по медицинской части» – порядка 1 млн. человек. При этом размер официальных выплат, которые страховщики осуществили в течение 2008 года в качестве выплат за лечение в больницах пациентов по медицинскому полису, оценивается примерно в 500 млн. грн.

Обдумывая необходимость и целесообразность медицинской страховки, нужно понимать: полис, способный покрывать лечение в хороших больницах, обойдется недешево. Во-первых, застраховаться от какого-то одного конкретного вида заболевания (например, «свиного» гриппа) не получится – страховка может быть только комплексной. Во-вторых, срок действия комплексного договора страхования составляет один год.

Стоимость полиса зависит от двух главных факторов – размера страхового покрытия и видов медицинской помощи, которую он в себя включает. Самый скромный полис из числа покрывающий амбулаторное и стационарное лечение обойдется в 2–3 тыс. грн. За эти деньги страховщики обещают провести диагностику, обеспечить лечение (медуслуги и медикаменты), и при необходимости – госпитализировать больного. Преимущества медстраховки в том, что наличие полиса позволяет попадать на прием к врачу без простаивания в очереди, а также гарантирует более комфортные условия госпитализации.

Ключевое отличие частного медицинского страхования для учреждений здравоохранения заключается в том, что в этом случае больницы получают деньги от страховых компаний не за количество койко-мест, а за число пациентов, которым была предоставлена медицинская помощь. Поэтому здесь автоматически включается механизм рыночной конкуренции между больницами, ведь если застрахованному пациенту оказанное лечение придется не по нраву, то в следующий раз он предпочтет другую больницу и/или поменяет страховщика.

К тому же, страховая компания, которая платит за лечение, также старается контролировать его качество – то есть, не допускать назначения «лишних» или более дорогих препаратов (что зачастую практикуется отечественными эскулапами), нанимая для этого специальных экспертов. Неудивительно, что при частном медицинском страховании и больницы, и страховые компании финансово заинтересованы, чтобы пациент оставался доволен, в противном случае они рискуют потерять его деньги в будущем.

Казалось бы, почему, если в этом сегменте все благополучно, не перевести все в частную медицину? Но, к сожалению, стоимость частного медицинского полиса на сегодняшний день все еще недоступна большей части украинцев, особенно в период кризиса, когда зарплаты снизились на 15–30%. Учитывая, что покупательная способность населения медицинских услуг многих сограждан стремится к нулю, поэтому частная медицина для украинцев – не панацея. Кроме того, по мнению отраслевых экспертов, частный сектор медицины еще «не дорос» до предоставления всего спектра медицинских услуг, особенно неотложных.

Другой вариант развития рынка медицинских услуг – реформирование отечественной системы здравоохранения и введение государственной системы медицинского страхования – пробуксовывает в Украине уже на протяжении 16 лет, постоянно блокируясь властями. Хотя еще в далеком 1993 году на государственном уровне была принята Концепция социальной защиты населения. Изменения не нужны никому из участников медицинской цепи: больные, из последних сил пытаются задобрить докторов, от которых зависит сильно или не очень будут болеть их органы после укола или приема таблеток. Чиновники знают, что многие врачи живут на «дарах», поборах и вымогательстве, поэтому о здоровье народа у них не болит голова.

Но это все – «цветочки». «Ягодки» – то, что в реформировании системы здравоохранения не заинтересованы, прежде всего, высокопоставленные чиновники. За время независимости нашего государства в парламенте было зарегистрировано около 20 законопроектов, в которых предложены разные модели реализации государственной медицинской «обязаловки». Не один из них так и не был принят. «Цена вопроса» – десятки миллиардов гривень.

Вот уже много лет власть имущие не могут поделить контроль над будущими страховыми взносами, и определить, какая из структур будет осуществлять управление Фондом медицинского страхования. Согласно Концепции, этот Фонд должен аккумулировать взносы на лечение, которые бы взимались с работающих граждан, и перераспределялись в качестве оплаты больницам за лечение. Три постоянные группы влияния соревнуются между собой за право управлять данным фондом – Министерство здравоохранения, Министерство труда и социальной политики и страховые компании (последним этот фонд вообще не нужен).

Пациенты «кормят» фармацевтов, дистрибуторов, аптеки и врачей

В преддверии президентских выборов идея введения обязательного медицинского страхования в очередной раз превратится в разменную монету – политики всех мастей уже обещают электорату «бесплатную» медицину. Однако серьезных перемен в отечественной системе здравоохранения в ближайшей перспективе ожидает только наивный. И «до», и «после» президентских выборов украинцы, по-прежнему, будут вынуждены платить за лечение и лекарства из собственных карманов.

Попадая в больницу, украинцы, как правило, самостоятельно приобретают медикаменты, делают «благотворительные» взносы и зачастую напрямую компенсируют врачу то, что государство тому «недодало». Подсчитав эти траты, становится понятным, почему в Украине на охрану здоровья расходуется до 7% ВВП.

Всемирная организация здравоохранения оценивает украинскую медицину как по формальным, так и по неформальным расходам: согласно выводам ВОЗ, государственный сектор финансирует только 53% расходов на медицину. Отсюда следует вывод: государство не в состоянии в полном объеме выполнять требования 49-й статьи Конституции, когда почти половину медицинских услуг оплачивают непосредственно ее граждане.

Кстати, детальный анализ финансовых потоков в системе украинского здравоохранения, приводит экспертов к неутешительным выводам о том, что система здравоохранения в Украине уже приватизирована. Действительно бесплатных услуг, которые оказываются поликлиниками и больницами, – остались единицы.

Врачи отмечают, что городское (районное) лечебное учреждение способно обеспечить пациента лекарствами всего лишь на 15–30%. Директор компании «Морион» Игорь Крячок уверяет: люди за свой счет приобретают около 85% препаратов, поскольку городские, районные и сельские лечебницы способны обеспечить пациента лекарствами лишь на 15% (в лучшем случае на 30–40%).

Как отмечает руководитель Школы здравоохранения НаУКМА Ирэна Грига, предварительные результаты исследования проблемы неформальных платежей в пяти странах-членах ЕС, а также в Украине свидетельствуют о том, что доходы медицинского персонала на 90% зависят от неформальных платежей. Причем, дополнительные платежи из кармана пациентов в учреждениях государственной или коммунальной форм собственности осуществляются в 1,5 раза чаще, по сравнению с таковыми в частных клиниках.

При этом за лекарства украинцы серьезно переплачивают – до 60% выписываемых препаратов пациентам в действительности им не нужны. Многие врачи, сотрудничая сразу с несколькими фармацевтическими компаниями, назначают препараты за комиссионные, порой выписывая лекарства, дублирующие друг друга, либо советуя дорогие медикаменты, не предлагая альтернатив, не уступающих им по свойствам более дешевых аналогов.

Фармакологические компании используют несколько схем стимулирования врачей для продвижения своих препаратов. Это может быть «премирование» за прямую продажу лекарства. Как правило, вознаграждение колеблется в пределах 10% стоимости приобретаемого пациентом пузырька или упаковки. Или вознаграждения за выписанный рецепт на покупку конкретного препарата, приобрести который доктор «по-дружески» советует пациенту в какой-то конкретной аптеке.

На украинском аптечном рынке среднемесячные объемы реализации на протяжении 2009 года оцениваются специалистами на уровне 1,5–1,7 млрд. грн. В год это – порядка 18–20 млрд. грн. Даже при усредненной наценке в 30% заработки аптек составляют 5,5 млрд. грн. Но на большинство лекарств (которые не входят в перечень препаратов первой необходимости) наценка, как правило, составляет 50–150% от их себестоимости. Соответственно, реальный совокупный доход аптекарей, поставщиков (дистрибуторов) и производителей оценивается экспертами в 8–10 млрд. грн.

Согласно аналитическому отчету компании «Морион», по итогам 9 месяцев 2009 года общий объем аптечных продаж увеличился на 21,6% в денежном выражении по сравнению с аналогичным периодом 2008 года, достигнув суммы в 14 млрд. грн. за 1,3 млрд. упаковок. Если пересчитать общий объем аптечных продаж на душу населения, в среднем за 9 месяцев 2009 года этот показатель составил около 250 грн. на одного жителя Украины (более чем на 20% больше по сравнению с аналогичным периодом 2008 г.). Жители столицы на приобретение лекарств потратили в два раза больше средств, чем в среднем по стране, – свыше 520 грн.

Доля препаратов зарубежного производства составляет порядка 20–30% (в зависимости от региона). Доля рецептурных препаратов в денежном выражении в общем объеме розничного рынка лекарственных средств – чуть более 53%.

В сегодняшних реалиях отечественной системы здравоохранения, чтобы не стать жертвой сговора «врач-производитель», пациент может сделать лишь одно – перепроверить диагноз и назначенную схему лечения у другого врача. Хотя представители фармацевтических компаний с ужасом констатируют: почти 60% украинцев вообще не обращаются к докторам, предпочитая заниматься самолечением.

Но если за потерю здоровья, вместо своевременной и эффективной профилактики, государство и пациенты расплачиваются деньгами, это ведет лишь к неоправданным экономическим потерям, которые могут достигать 12-14% ВВП. Такой нагрузки не выдержит никакой бюджет. И в развитых странах это понимают: к примеру, основным приоритетом в США уже давно стали программы популяризации здоровья и укрепления здоровья здоровых. В Украине же в 2009 году закрылся последний профилакторий.

В то же время известно, что предупредить болезнь легче, чем ее лечить. Так может, стоит больше задумываться, о том, как предотвратить возможную хворь? Имеет смысл начать с себя и со своих привычек, ведь поломать существующую систему рядовому гражданину просто не под силу.

Светлана Борисова, ДИАЛОГ