Главврач наркологического диспансера: Главное зло в мире наркотиков — передоз
Мы возвращаемся к теме, которая не раз была на наших страницах, но, увы, остается негативно актуальной в обществе. Речь о наркотиках. Наркоманы научились готовить “ширку” из… обычного кулинарного мака.В издании “Сегодня” поговорили с врачом Владимиром Ярым, много лет занимавшим пост главного нарколога Киева, ныне — экспертом группы психического здоровья департамента охраны здоровья КГГА, главврачом муниципального наркологического диспансера. Начали с вопроса о том, какие наркотики наиболее тревожат сейчас в столице врачей-наркологов и других борцов с этим злом — наркоманией?
Ярый: “Если человек сам хочет перестать принимать наркотик, врач с радостью ему поможет”. Фото: А. Корчинский
— Многие годы на этом рынке доминировали опиоиды, то есть производные опиума, — говорит Владимир Владимирович. — Например, героин, еще так называемая “ширка” (вытяжка из маковой соломки) и другие. Сейчас произошли определенные изменения, и на первый план вышли стимуляторы, созданные искусственно, химическим путем. В первую очередь поставляемые из Юго-Восточной Азии, а также изготовляемые тут, в Украине. Причем вещества видоизменяются, синтезируются все новые и новые.
Если вернуться к опиоидам, особую опасность представляет метадон, но не медицинский, а изготовляемый кустарным способом. Образно говоря, это можно сделать в гараже… Впрочем, большая часть кустарного метадона ввозится в страну через наши северные и восточные границы. Однако готовят зелье и у нас в Украине. Это не очень сложная химическая реакция, там большое количество ингредиентов, но все можно купить через интернет. Там же есть и рецепты изготовления. Причем большая часть составляющих не подлежит специальному контролю, они есть в открытой продаже и пересылаются через легальных перевозчиков.
Готовят у нас и пресловутую “ширку”, но и тут, увы, наркодельцам помогает технический прогресс. Поскольку с добычей маковой соломки есть сложности, это контролируют правоохранители, то домашние “химики” (наркоманы их называют поварами) научились добывать препарат, схожий по составу и действию с “ширкой”, однако из… обычных зерен мака, которые свободно продаются, например, для кулинарных надобностей. Этот наркотик предназначен исключительно для внутривенного употребления. Впрочем, у нас, врачей, за много лет наработаны способы оказания помощи таким наркозависимым, есть специальные протоколы на эту тему.
Для изготовления кустарного метадона растительные элементы вообще не нужны, только химические реактивы. А медицинский метадон, который мы раньше получали из-за рубежа, теперь производится в Украине, его выпускают два фармацевтических завода — в Харькове и Одессе. Он в основном используется для заместительной терапии, когда наркозависимый, употреблявший опиоиды, получает метадон под контролем врача.
Тогда отсутствует абстинентный синдром, в просторечии “ломка”, и врач может подобрать необходимую индивидуальную дозу, ибо препарат выпускается в удобных формах. Например, таблетки по 5, 10, 25 миллиграммов… Есть и жидкая форма, отмеряемая специальным дозатором. Со временем, когда потребность зависимого в наркотике снижается, врач уменьшает лечебную дозу метадона. Если же это кустарный препарат, то, во-первых, он химически не так очищен, как медицинский, что может вызвать побочные проблемы. А, во-вторых, очень велика опасность передозировки препарата.
Словом, классического героина в Украине уже несколько лет почти нет. Его место занял уличный метадон как более дешевое, доступное вещество. И более сложное, по крайней мере, с нашей точки зрения. Детоксикация людей, употреблявших уличный метадон, занимает более 10 дней, в то время как в случае героина срок обычно до 10 дней.
Передоз
“Вообще передозировка наркотиков — это одна из основных проблем при борьбе с наркоманией во всем мире, — продолжает врач. — Украина недавно присоединилась к инициативе Управления по наркотикам и борьбе с наркопреступностью ООН и ВОЗ. Эта инициатива как раз по предотвращению передозировок. Кроме нас, к инициативе присоединились страны бывшего СССР — Таджикистан, Киргизия и Казахстан. Недавно в Украине прошла уже третья международная встреча по этой теме, причем она носила уже не организационный, а прикладной характер. В Украину приехали международные тренеры, специалисты по этому направлению из Великобритании, Австрии и Австралии. Нашу страну на данном этапе представляет Киев. Были отобраны пять представителей неправительственных организаций, они прошли пятидневный обучающий модуль с зарубежными специалистами. Затем они сами стали тренерами, и будут обучать других.
Это не врачи, а люди, имеющие опыт работы с наркозависимой аудиторией, можно сказать, с передовой этой борьбы. Пока все замыкается на Киеве, по мере работы программы будет собираться множество информации для анализа эффективности проекта. Смысл этой деятельности, по итогу, научить тех, кто окружает наркозависимых, как быть в случае передозировки. В этом же русле ВОЗ выделила для Украины средства для закупки 10 000 ампул препарата налаксона. Это препарат №1 в мире для профилактики передозировки наркотиков. Вводить его могут родные или другие люди, окружающие зависимого, если есть симптомы передозировки наркотика. До приезда скорой помощи его оправданно ввести наркозависимому любым возможным способом. Это универсальный антидот при передозировке. Оптимально, конечно, ввести налаксон внутривенно, но это не всегда возможно, особенно если речь о наркоманах с “сожженными” венами. Годится укол внутримышечно, подкожно, в щеку, даже если по-другому нельзя, хотя бы залить в нос. Этого может оказаться достаточно.
Эта программа только начинается. Распространяться налаксон будет следующими способами. Львиная доля планируется к выдаче общественным организациям, которые непосредственно работают с наркопотребителями. Это будет индивидуальный пакет, куда войдут шприц, две иглы, две ампулы налаксона, спиртовая салфетка и небольшая инструкция по применению. Также такой набор будут получать на руки наркозависимые при выписке из стационара после лечения или после освобождения из мест лишения свободы. Соответствующие переговоры с пенитенциарной службой сейчас проходят. Потому что после лечения или отбывания срока, когда человек какое-то время принудительно не принимает наркотики, вероятность передозировки стремительно возрастает. Я бы сказал, в десятки раз…
Есть в этом плане большой позитив. В этом году наше Министерство здравоохранения упразднило выдачу налаксона по рецептам. Это по-настоящему революционный шаг. Раньше была странная ситуация: вещества, не относящиеся к наркотическим, почему-то без рецепта не отпускали. Теперь дело поправили, и это спасет немало жизней.
Полиция: только в нос!
Также внесены изменения в аптечку первой помощи у полицейских. Там уже прописано наличие налаксона. Правда, полицейские не имеют права делать инъекции, они должны вызвать скорую, а пока она приедет, использовать интерназальный способ введения налаксона, то есть ввести в нос, ибо лекарство им выдается в виде спрея. Правда, сейчас ищут пути закупки налаксона для полиции, но большой шаг сделан, документально это оформлено.
Зато у бригад скорой помощи налаксон уже есть, по крайней мере, все столичные бригады укомплектованы этим лекарством стопроцентно. Препарат хорошо помогает при передозировке любыми опиоидами: вытяжка мака, героин, метадон, фентонил… Правда, при передозировке синтетическими препаратами вроде амфетамина или, скажем, кокаином, такой помощи ждать не приходится, у налаксона есть свои химические процессы. Однако, если обнаружен наркоман с передозировкой, например, уже в коме, и рассказать, что принимал, не может, врачи начинают именно с налаксона.
Важно еще, что у этого антидота нет побочных проявлений. Поэтому на вопрос, сколько же налаксона можно вводить человеку с передозировкой: 2 мл или 4 мл, специалисты отвечают — надо вводить, пока не восстановится дыхание.
Производится препарат сегодня в Украине, на двух наших заводах. Он есть в аптеках, отныне — без рецепта. Наша больница закупает его по 124 гривни за упаковку из 10 ампул, так что стоимость одной инъекции невысока. За рубежом препарат дороже. Поэтому мы даже на выделенные нам ВОЗ средства покупаем украинский налаксон — его выходит намного больше количественно на ту же сумму.
К 2019 году уже будут первые результаты этого проекта, его, скажем так, имплементация на территории страны. Наши специалисты продолжат обучать других тренеров, но уже своими силами. Их будет в Украине все больше и больше… От нашей больницы я являюсь консультантом этого проекта, но моя роль — организационная. А вот наши сотрудники скорой наркологической помощи и одного из отделений, где оказывают помощь наркозависимым, обучаются и станут тренерами.
Помощь
Если говорить о помощи наркоманам, на сегодня средством номер один в мире по профилактике передозировок наркотиков является заместительная терапия. У людей, которые находятся в этой программе, метадоновой или бупренорфиновой, количества передозировок единичны. В программе они получают строго дозированную, подобранную врачом индивидуально порцию, а механизм названных препаратов таков, что на их фоне действие других опиоидов неэффективно. Единственное исключение — тот же препарат, что и в программе.
Например, человек получил у врача порцию метадона, пришел домой и снова принял метадон. Тогда может наступить передозировка. Или если человек “догнался” препаратами другой группы, скажем, амфетамином — тоже передозировка. Если же, например, ввел себе шприц с “ширкой”, то действия не наступит. Ибо определенные рецепторы уже будут заполнены метадоном, и частички “ширки” его не вытеснят. Это грубоватый пример, но, думаю, понятный.
Если говорить подробнее о метадоновой программе в Украине, то, помните, не так давно мы получали препарат и финансы из-за рубежа. Сегодня ситуация изменилась. На 90% потребности программы перекрываются за счет государственного бюджета, из которого финансируются закупки метадона, произведенного на упоминавшихся двух фармацевтических заводах у нас в стране.
В Киеве есть свои особенности, наш местный бюджет также покупает дополнительно 150 курсов. И еще 500 курсов для столицы закупаем при помощи правительства США (курс — это, чтобы понятнее, необходимые препараты для одного человека, участвующего в метадоновой программе). Мы еще всех 500 не набрали, это новый проект, пока только 200 человек. А всего в Киеве в программе участвуют 1200 человек. Большинство получает помощь из госбюджета”.
Метадон. Пациент получает ежедневную медицинскую дозу. Фото: А. Корчинский
Не каждый день
“Вы раньше писали о метадоновой программе, с тех пор много изменилось, — продолжает Владимир Ярый. — Как уже сказал, препарат стал отечественным. Финансирование во многом тоже. И у нас появилась возможность выдавать его части участников программы на руки, тогда как ранее это было исключено, надо было ежедневно приезжать к нам и получать свою дозу под присмотром медсестры. У нас есть специальная команда, которая рассматривает кандидатуры для отмены ежедневных походов в диспансер.
Ведь это нелегко и мешает полноценной социальной адаптации человека. Как работающему участнику программы ежедневно отпрашиваться на поездку к нам? Теперь же человек приходит к нам раз в неделю или 10 дней и получает на этот срок рассчитанную дозу в таблетках. Как говорил, у нас есть и жидкая форма приема, но мы не имеем права в таком виде расфасовать и отдать метадон участнику программы. Ведь роль дозатора выполняет специальный прибор, в строгом соответствии с назначением врача. Дома это невозможно.
Впрочем, стационарных точек для приема препаратов в Киеве буквально на днях стало существенно больше. Было 7 точек, и совсем недавно мы открыли еще 10 кабинетов при ЦПМСД, проще говоря, при поликлиниках. Теперь людям не нужно ехать порой через весь город, чтобы получить положенную им помощь. В новых точках из препаратов будет только метадон, бупренорфин как был в двух точках на Левом и Правом берегу, так и остается. Разница в этих препаратах заключается в механизмах действия и по цене, бупренорфин существенно дороже (выпускают его сегодня тоже наши харьковский и одесский фармзаводы), но он более пролонгированный, его можно применять через день. Хотя все очень индивидуально, немало людей осознанно выбирают среди этих двух именно метадон.
Порой возникает вопрос: наркозависимый, получив на руки метадон, не станет ли им торговать? Есть статистика за 10 лет, показывающая, что такое явление есть, но в очень мизерных количествах, это буквально сотые доли процента. Мы ведь не даем лишнего препарата, который надо, между прочим, принимать ежедневно, чтобы не было абстинентного синдрома. И вряд ли кто-то лишит сам себя дозы, чтобы ее продать. Хотя теоретически это исключить нельзя.
Есть эти оба препарата и в аптеках, они строго рецептурно-качественного учета, то есть купить можно по рецепту строгой отчетности. Есть немало людей, которые доказали, что их можно перевести на рецептурную форму получения препарата. Раз в неделю такой наркозависимый приезжает к врачу и получает рецепт. Причем по закону мы можем выписывать рецепты только на такое количество препарата, которое необходимо пациенту на срок от 7 до 10 дней. Больше нельзя, поэтому, скажем, запастись на год у наркозависимого не получится. Впрочем, сейчас поднимается вопрос о том, чтобы увеличить этот срок до 30 дней, потому что есть люди в программе, которые работают и связаны, например, с частыми разъездами, командировками… Получить рецепт пациент может у своего врача, а купить препарат — в любой аптеке страны, имеющей лицензию на продажу наркотиков. В Киеве мы начинали с одной такой аптеки, потом их стало две, сегодня больше десяти.
Если говорить о количестве наркоманов, то в Киеве на сегодня по официальной статистике их порядка 9 тысяч (это тех, кто за все годы к нам обращался, то, что раньше называлось “стоять на учете”, хотя мы называем это ныне по-другому). По оценке же международных организаций, в Киеве только людей, употребляющих наркотики инъекционным путем, порядка 30 000 человек. Да и то это в большей степени оценочная цифра. А сколько тех, кто нюхает, курит, глотает и так далее? Никто не знает…
О программе
Как в нее попадают? Львиная доля — то, что называется, “из уст в уста”. Услышал, увидел, что у приятеля изменилась жизнь, и пришел к нам. А тут есть штат социальных работников, которые за 15 минут все выяснят и проинструктируют, что надо сделать, чтобы попасть в программу. В первую очередь — пройти медобследование, в частности полную рентгенографию грудной клетки. Так мы исключаем больных туберкулезом, которых немало среди наркоманов. Не нужно, чтобы возникла угроза заражения для персонала и других пациентов.
Нужны еще кое-какие анализы, затем здесь врач в течение нескольких дней подбирает пациенту оптимальную дозу, например, метадона. Начинают с минимальной дозы, несколько часов наблюдают за пациентом, потом дозу увеличивают и так до тех пор, пока не убедятся: абстиненции (ломки) нет. На другой день начинают с этой дозы и так далее, пока врач не определит, что нужная дозировка подобрана. Ее пациент и начинает получать. Если говорить о нашей больнице, то она муниципальная, и программа рассчитана на жителей столицы. В других — иные правила.
Большинство участников программы со временем социально адаптируются, львиная доля работает и живет обычной жизнью, правда, принимая ежедневно медицинский метадон. Причем надо понимать, что программа не преследует цель ухода человека от наркотиков вообще, это просто альтернатива той жизни, которой наркоман жил ранее, криминальной и беспросветной. Он может к нам и 10 лет ходить, хотя это и страшно звучит. Но если не программа, то не факт, что эти 10 лет у человека вообще были бы…
Однако если человек сам хочет перестать принимать наркотик, врач с радостью ему поможет, назначая все меньшие дозы, до полного отказа. Такие тоже есть. Некоторым при этом требуется детоксикация в стационаре, некоторым — нет. Потом обязательно следует психологическая реабилитация в специальных центрах. Есть такой и у нас. Там ему оказывают помощь (без медикаментов) в течение нескольких месяцев. И потом уже можно вернуться к самой обычной жизни…”
Автор: Корчинский Александр; “Сегодня”
Tweet
