Медстраховка: защити себя сам

Решившись однажды приобрести медицинский полис, внимательно изучите все его условия, и помните: здоровье не купишь, но можно купить приличный уровень медицинского обслуживания.

Всем известно, что бесплатная медицинская помощь в Украине – рудимент советского прошлого. Попав в государственное лечебное заведение, нужно за свой счет вооружиться шприцами, бинтами, перчатками, лекарственными препаратами и прочей атрибутикой медиков. Не говоря уж о так называемой благодарности, выраженной в денежном эквиваленте, медперсоналу всех уровней. Еще бы – не «позолотив ручку», вы зачастую остаетесь пациентом-неведимкой, вызывающим раздражение лечащего врача, а ваши анализы теряются с завидным постоянством.

Конечно, клятву Гиппократа никто не отменял, поэтому рано или поздно вас подлечат и выпишут, дабы освободить койко-место в переполненной палате. И ведь дело не в коррумпированности людей в белых халатах. Нужно брать выше – дело в государственном финансировании отрасли здравоохранения, как ни банально это звучит.

История вопроса в цифрах

Еще в 2009 г. в постановлении Верховной Рады Украины «О рекомендациях парламентских слушаний на тему: Пути реформирования охраны здоровья и медицинское страхование в Украине» было отмечено: «Состояние здоровья населения Украины прямо зависит от уровня финансирования системы охраны здоровья, однако за последние 15 лет этот уровень не поднимался выше 3,4% объема ВВП при минимально необходимом 5%. Вместе с тем, в европейских странах этот показатель превышает 10%».

Заслуживает внимания и некоторая статистика, приведенная в упомянутом документе: «Государственное финансирование охраны здоровья в 2009 г. составляет $90 из расчета на душу населения, что в 60 раз меньше, чем в США, в 30–40 раз меньше, чем в странах ЕС, и в 7–12 раз меньше, чем у ближайших соседей Украины – Молдовы, Беларуси, России и Польши».

Тогда, в 2009-м, участники парламентских слушаний отметили, что кардинально изменить сложившуюся ситуацию можно только путем реформирования отрасли, включая законодательный переход системы охраны здоровья на модель бюджетно-страховой медицины. При этом они назвали приоритетным рассмотрение четырех (!) законопроектов, касающихся обязательного государственного (социального) медицинского страхования. Результат сегодня известен – ни один из предложенных законопроектов принят не был.

Похожая участь постигла и более позднюю (в 2012 г.) попытку депутата Антона Яценко предложить вариант закона об общеобязательном государственном медицинском страховании – получив ряд замечаний ГНЭУ, законопроект был отозван.

Правда, следует отдать должное, что, несмотря на неудачи законотворческого процесса, финансирование отрасли здравоохранения медленно, но увеличивается. Так, в прошлом, 2012 г. государственный бюджет выделил здравоохранению 3,8% ВВП (в 2009 г. – 2,7%), а в текущем году на нужды отечественной медицины выделена рекордная для Украины сумма в 4,5% ВВП страны, в которой 85% составляет оплата труда медиков, а 15% – закупка медикаментов, обслуживание и модернизация технической базы. Понятно, что названные цифры значительно не улучшат материально-техническое оснащение и оборудование государственных медицинских заведений, поэтому пациентам придется, как и раньше, все свои медикаменты носить с собой.

Альтернатива – добровольная медицинская страховка

До тех пор, пока государственное медицинское страхование остается лишь предметом дискуссий и обещаний, гражданам придется заботиться о своем здоровье самостоятельно. Разумеется, без некоторых капиталовложений тут не обойтись, но когда речь идет о жизни и здоровье, мелочиться не приходится.

Итак, есть два варианта. Первый – оплатить все необходимые больничные «расходники», заплатить за труд врачей и медсестер (желательно на условиях предоплаты), «подбодрить» санитарок, оплатив их труд, и т. п. Во сколько обойдется такое лечение, считайте сами, но вряд ли удастся уложиться в 1000 грн. Второй вариант – воспользоваться цивилизованным методом и купить медицинскую страховку. Дабы избежать обвинений в публикации «заказного» материала и не создавать рекламу некоторым страховым организациям,«Судебно-юридическая газета» сделала общий анализ рынка страховых услуг в области медицины.

Для начала отметим, что суть медицинской страховки заключается в том, что при наступлении страхового случая (четкий их перечень указывается в каждом конкретном страховом полисе) страхователю (больному, пациенту) в рамках страховой суммы абсолютно бесплатно предоставляется ряд медицинских услуг – как в определенных частных клиниках, так и в государственных. Причем, скажем, госпитализация пациента в базовых государственных медицинских учреждениях происходит в более или менее комфортных условиях (прием в кабинетах страховой медицины, госпитализация в платных палатах), а профессиональный контроль со стороны страховщика довольно существенно повышает уровень качества лечебно-диагностического процесса.

Как правило, срок медицинской страховки составляет 1 год, а минимальная цена страхового полиса в среднем колеблется от 1600 до 2000 грн при страховой сумме порядка 90 тыс. грн. Иными словами, если в период действия страхового полиса наступает страховой случай, все затраты на лечение, не превышающие 90 тыс. грн, оплачивает страховая компания. Между тем, возраст страхователей не должен превышать 60–65 лет, причем некоторые страховщики при страховании лиц в возрасте 60–65 лет применяют двойные тарифы. Хотя есть на рынке и компании, предлагающие медицинские полисы для новорожденных и для граждан пожилого возраста – до 70 лет.

Большинство компаний, предлагающих ДМС, берут на себя обязанность возместить стоимость лечения/обследования своего клиента медицинскому учреждению (из списка), оказавшему врачебную/диагностическую помощь, или возместить стоимость затраченных на лечение клиентом собственных средств (при наличии подтверждающих финансовых документов). Причем основная масса страховщиков предлагает клиентам вносить страховые платежи как единоразово, так и в рассрочку.

Как выбрать страховую компанию?

Базовые клиники. Вместе с тем, к выбору страховщика следует подходить очень ответственно, обратив внимание, в первую очередь, на сеть базовых медицинских учреждений, т. е. тех клиник и больниц, в которых вам окажут медицинскую помощь без затрат с вашей стороны. Думается, не стоит объяснять прописную истину: чем дороже базовая клиника, тем выше стоимость страхового полиса. Страховщики не делают тайны из перечня клиник и больниц (независимо от формы собственности), в которых обслуживаются их клиенты – список базовых медучреждений и аптек указывается в договоре страхования (полисе) или в дополнении к нему.

Медицинский ассистанс. Немаловажно также выяснить наличие и уровень так называемого медицинского ассистанса, т. е. посредника между страховой компанией и лечебными учреждениями. По сути, медицинский ассистанс – это организация медицинской помощи при внезапном заболевании или в результате несчастного случая с клиентом, имеющим полис медицинского страхования. Именно под контролем ассистанса или доверенного врача будут происходить диагностика и лечение при наступлении страхового случая. Кстати, одни компании пользуются лишь внутренним (штатным) ассистансом, другие же прибегают к помощи внешних медиков.

По мнению специалистов, выбирая страховщика, предпочтение следует отдавать тем, кто сотрудничает с внешними ассистирующими компаниями, поскольку именно внешние команды врачей-профессионалов заинтересованы в качественном оказании услуги, заботясь о своей репутации. Причем обращать внимание нужно на те компании, которые предлагают круглосуточное сопровождение консультативно-диспетчерской службы именно врачами, поскольку только врач в телефонном режиме сможет вовремя среагировать на симптомы заболевания клиента и принять экстренные меры, организовав госпитализацию, вызвав скорую помощь и т. д.

Для справки: медицинский ассистанс в рамках договора о сотрудничестве со страховщиком должен предоставлять страхователю не только консультации по телефону, но и организовывать амбулаторное лечение, госпитализацию, круглосуточный мониторинг во время госпитализации и пр.

Страховой лимит или общая страховая сумма. Говоря простым языком, это та максимальная сумма, которую страховая компания заплатит за ваше лечение при наступлении страхового случая. При превышении общей страховой суммы разницу пациенту придется доплатить самостоятельно. Понятно, что чем выше страховая сумма, тем выше стоимость медицинского полиса. Хотя, как говорится, все познается в сравнении: заплатив, скажем, 2200 грн за страховой полис, можно (не дай Бог, конечно) получить лечение на сумму, в разы превышающую стоимость полиса.

Кроме того, на цену медполиса влияет и установление ограничений по некоторым выплатам. Например, общая страховая сумма составляет 90 тыс. грн, однако на оплату медикаментов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи установлен лимит в 10 тыс. грн, поэтому все лекарства сверх этой суммы страховкой покрываться не будут. Конечно, установление подобных лимитов или франшизы значительно снижает цену медицинского полиса, поэтому при выборе страховки нужно помнить о том, что скупой платит дважды.

Страховые случаи. Перечень основных страховых случаев, т. е. тех событий, при наступлении которых начинает «работать» полис, во всех страховых компаниях примерно одинаков. Вряд ли вам удастся найти страховщика, который согласился бы выдать медицинский полис при наличии у клиента хронических заболеваний, поскольку основная масса отечественных страховщиков выплачивают страховки только при обострении таковых.

Вообще страховыми случаями при ДМС признаются расстройства здоровья застрахованного лица, произошедшие в результате любого острого заболевания и состояния, хронического соматического заболевания в стадии обострения, несчастного случая (к примеру, отравления, ожога, травмы). Тем не менее, в договоре со страховщиком должно быть четко прописано, что является страховым случаем, а что – нет.

В заключение хотелось бы указать еще один нюанс, имеющий место в практике ДМС. Иногда в договоре «мелким шрифтом» вписано положение о том, что страхователь не выплачивает страховую сумму, если медицинская помощь предоставлена ему за рамками места действия заключенного договора ДМС. Поэтому, решившись однажды приобрести медицинский полис, внимательно изучите все его условия, и помните: здоровье не купишь, но можно купить приличный уровень медицинского обслуживания.

Автор: Юлия Габбдулинна, Судебно-юридическая газета № 7 (175)