Ритуальные катастрофы и религия безопасности

…Дополним подборку материалов о проблемах безопасности атомной энергетики и последствиях Чернобыльской катастрофы одним очень интересным текстом — сокращенным вариантом главы «Взрыв» из мирового бестселлера — книги Малкольма Гладуэлла «Что видела собака и другие истории».

На фото: автор бестселлера  «Что видела собака и другие истории».- Малкольм Гладуэлл

Автор — успешный американский журналист (родившийся, правда, в Англии и выросший в Канаде), прославившийся острым и оригинальным взглядом на самые сложные проблемы. В прошлом писал статьи по вопросам бизнеса и науки для газеты Washington Post, затем стал работать в «интеллектуальном» журнале New Yorker. Тексты, публиковавшиеся в последнем, и принесли Малкольму Гладуэллу всемирную славу — а также составили главы упоминаемой выше книги.

Взрыв

В нашу технологическую эпоху существует ритуал катастроф. При крушении самолетов или взрыве химических комбинатов каждый кусочек физических доказательств (изогнутый металл или обломок бетона) превращается в своеобразный фетиш. Проводится скрупулезное определение места его нахождения, он классифицируется, обзаводится ярлыком и дотошно анализируется. Собранные данные передаются в следственные комитеты, которые затем проводят дополнительные изучения, беседы и мрачно подводят черту.

Речь идет о ритуале перестраховки, основанном на принципе веры в то, что урок, полученный в результате одной катастрофы, поможет предотвратить другой подобный инцидент. Мерой эффективности такого подхода можно считать тот факт, что американцы не стали отказываться от атомной индустрии после аварии на «Тримайл Айленд» и не намереваются отказываться от авиации после очередного крушения самолета. (…)

В последние годы группа ученых выдвигает тревожные доводы, говорящие о том, что такие ритуалы, следующие за катастрофами, подобными аварии… на «Тримайл Айленд» (в этот ряд можно вписать также Чернобыль или Фукусиму. — «2000»), представляют собой — в равной степени — самообман, а не исключительно подлинную возможность перестраховки. По мнению этих ревизионистов от науки, техногенные катастрофы могут вовсе не иметь четких однозначных причин, они могут быть просто врожденным наследием сложности созданных нами технологических систем.

Мы окружили себя атомными станциями, системами ядерного оружия, аэропортами, принимающими сотни самолетов в час. Осознавая при этом, что риски, таящиеся в таких объектах, управляемы лишь в крайне редких случаях. (…) Риски вовсе не так легко управляемы, катастрофы не так-то просто предотвратить, а ритуалы, совершаемые после катастроф, вообще бессмысленны. (…)

Авария на «Тримайл Айленд» началась с закупорки (…) гигантского фильтра для воды. Проблемы с фильтром очистки на этой АЭС не были необычным или крайне серьезным явлением. Но в данном случае закупорка вызвала проникновение жидкости в систему вентиляции атомной станции, что стало причиной выхода из строя двух насосов. В результате охлаждающая жидкость перестала поступать к парогенератору реактора.

На такой случай и была предусмотрена аварийная система охлаждения. Но именно в тот день, по причинам до сих пор никому не известным, клапаны аварийной системы охлаждения не сработали. Они остались в закрытом положении, а индикатор на пульте управления, исправно показывавший их текущее рабочее положение, был прикрыт дефектной ведомостью — табличкой. (…)

В такой ситуации реактор оказался зависим от еще одной аварийной системы — специальной системы сброса избыточного давления. Но, к несчастью, аварийный клапан избыточного давления в тот день тоже функционировал некорректно. Он оказался полностью открытым в то время, когда должен был находиться в закрытом состоянии. Хуже всего, что специальный датчик в зале управления, который просто обязан был извещать операторов о неисправности клапана, тоже не функционировал в этот день. К тому времени, когда инженеры АЭС осознали, что именно произошло, реактор уже находился в опасной близости к процессу разрушения, вызванному расплавлением.

Иными словами, в данном случае атомная станция столкнулась с крупной аварией, спровоцированной пятью различными факторами. Инженеры, находившиеся в зале управления, вообще не могли знать о существовании хотя бы одного из них. Не было ни мигающих визуальных сообщений о сбоях, ни принятия вопиюще ошибочных решений, способных дополнительно усугубить ход событий. А все неисправности — забитый фильтр, перекрытые клапаны, закрытый световой индикатор, неисправный клапан сброса и нефункционирующий датчик — оказались столь банальными, что поодиночке они просто не смогли бы вызвать такие огромные проблемы. Причиной катастрофы оказалось совершенно неожиданное взаимодействие мелких событий.

Подобный тип катастрофы, согласно легендарному определению социолога Йельского университета Чарльза Перроу, называется «нормальной аварией». Словом «нормальная» ученый подчеркивает вовсе не частоту таких событий, а подразумевает, что речь идет об аварии, которую никто не мог бы спрогнозировать в условиях нормального функционирования технологически сложного процесса.

Современные системы, утверждает Перроу, состоят из тысяч компонентов, причем все эти компоненты взаимодействуют друг с другом путями, которые невозможно прогнозировать. Учитывая такую степень сложности, говорит он, образование определенных комбинаций мелких поломок, в итоге провоцирующих крупную катастрофу, следует считать практически неизбежным явлением.

В 1984 г. в классической экспертизе аварий Перроу приводит в качестве примеров широко известные авиационные катастрофы, разлитие нефти, взрывы химических комбинатов и инциденты с ядерным оружием, демонстрируя, что подавляющее большинство этих ситуаций вначале считалось совершенно нормальным.

Если вы смотрели фильм «Аполлон-13», то наблюдали прекрасный пример одной из наиболее знаменитых «нормальных» аварий: проблемы во время полета корабля «Аполлон» возникли как из-за поломок судовых емкостей с кислородом и водородом, так и из-за неправильной работы светового индикатора, отвлекавшего внимание астронавтов от подлинной причины.

И если бы речь шла о «реальной» аварии — т.е. если бы у космонавтов возникли проблемы из-за одной масштабной или глупой ошибки — сценарий данного фильма был бы не столь жутким. Во время «реальных» аварий люди ведут поиск и отслеживают подлинного виновника сложившейся ситуации. (…)

На это можно взглянуть и с другой точки зрения, а именно — отношения человека к риску. Одним из краеугольных камней современного ритуала перестраховки от рисков является гипотеза о том, что риск можно выявить и устранить, повысив тем самым безопасность системы. Так, например, новые ступени ускорителей шаттлов функционируют настолько лучше старых ступеней, что в целом вероятность очередной катастрофы в стиле «Челленджера» должна быть гораздо ниже. (…)

Но вопреки логике поступила другая группа ученых, разработавшая теорию «гомеостаза риска». Следует отметить, что в научных кругах разгорелись серьезные дебаты о широте применимости данной теории. Но в то же время базовая идея, блистательно изложенная канадским психологом Джеральдом Уальдом в книге «Гомеостаз риска», достаточно проста: при определенных обстоятельствах перемены, призванные обеспечивать системе или организации безопасность, в реальности ее не обеспечивают. Почему? Потому что люди обладают, судя по всему, фундаментальной склонностью к компенсации малых рисков в одной области повышенными рисками в других областях.

Возьмем, например, результаты знаменитого эксперимента, проведенного несколько лет назад в Германии. Определенную часть машин таксопарка Мюнхена оборудовали системой антипробуксовки ABS — технологической новинкой, радикально улучшающей тормозные качества автомобиля, особенно на скользкой поверхности. Остальные машины остались без изменений…

На протяжении трех лет ученые проводили скрытое наблюдение за этими двумя группами автомобилей. Казалось бы, вполне логично было бы ожидать, что более надежные тормоза обеспечат более безопасное вождение. Но произошло нечто совершенно противоположное. Оказывается, (…) новая тормозная система превратила водителей в явных гонщиков. Они начали ездить быстрее, резче поворачивать, перестали соблюдать дисциплину при перестраивании из ряда в ряд и стали резче тормозить. У них существенно повысились шансы на попадание в аварию из-за несоблюдения дистанции. (…)

Как сказали бы экономисты — они «проедали» степень уменьшения риска (некоторые украинские эксперты по вождению авто даже убеждают начинающих водителей учиться водить на машинах без ABS. — «2000»). (…)

Почему на перекрестках с четко расчерченной «зеброй» погибает больше пешеходов, чем на необозначенных переходах? Потому что они компенсируют «безопасность» расчерченного перехода утратой бдительности в отношении приближающегося транспорта. Почему выпуск медпрепаратов с крышечками защиты от детей, по данным одного из исследований, привел к существенному росту количества смертельных отравлений детей лекарствами? Потому что взрослые стали менее осторожно обращаться с препаратами и не хранят их в недосягаемых для детей местах.

Гомеостаз риска работает и в противоположном направлении. Так, в конце 60-х годов прошлого столетия Швеция перешла с левостороннего движения на правостороннее. Предполагалось, что такое решение спровоцирует настоящую эпидемию аварий. Но в реальности все произошло с точностью до наоборот.

Люди компенсировали незнакомый стиль езды более осторожным вождением. За первый год количество аварий со смертельным исходом снизилось на 17%, а потом вернулось к прежнему уровню. Как однажды шутливо заметил Дж. Уальд, странам, действительно заинтересованным в повышении безопасности на дорогах, следует всерьез задуматься о регулярной смене правостороннего и левостороннего движения. (…)

События на АЭС «Фукусима» почти совпали с годовщиной аварии на ЧАЭС. В результате новости последних недель оказались просто перенасыщены сообщениями о бесконечных комиссиях, встречах, семинарах и конференциях по проблемам атомной безопасности. Тем, кто заворожен этим впечатляющим кружением научно-технической бюрократии, стоит попробовать взглянуть на события под углом зрения Малкольма Гладуэлла.

И задуматься, например, о том, почему громоздкие мировые структуры, потребляющие ежегодно миллиарды долларов (в частности МАГАТЭ), не смогли предотвратить потенциально опасную эксплуатацию древнего реактора давным-давно устаревшей конструкции на «Фукусиме». А еще решить для себя, что важнее — безопасность или дешевое электричество (дополнительные системы безопасности, например, способны увеличить стоимость современных энергоблоков АЭС почти вдвое). И при переходе дороги на пешеходном переходе не забывать смотреть по сторонам.

Пресс-бюро «2000»