Зарежут за копейкую. Украинцам делают ненужные операции, чтобы заработать на страховщиках

Берегитесь! Застрахованным украинцам назначают самое дорогое лечение, ненужные медпрепараты, дорогостоящие обследования, без которых можно обойтись. Не редки случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, вырезают несуществующие «новообразования», депульпируют (вырывают) почти здоровые зубы. В стране активно процветает мошенничество со стороны медицинских учреждений.

В результате мошеннических операций около 20-25% страховых выплат в добровольном медицинском страховании получают аферисты. Об этом заявила замдиректора департамента андеррайтинга и методологии страховой компании «Наста» Галина Бобырь.

Как пишет издание Дело, мошенничество со стороны медицинских учреждений, в отличие от злоупотреблений самих застрахованных, процветает довольно активно. Руки аферистам развязывает доступ к денежным средствам, так как около 95-98% страховых выплат, по данным страховщиков, направляется напрямую на счета лечебных и оздоровительных учреждений.

«Клиники, обслуживающие обладателей медстраховки, в результате мошеннических действий могут получать 10-20% от всей суммы страховых выплат по ДМС», — считает директор департамента личного страхования «АХА Страхование» Сергей Срибный.

В тоже время рядовые страхователи, по утверждению эксперта, в результате мошеннических операций получают на руки менее 1% от страховых выплат в медстраховании.

Лечение с украинским привкусом

Мошеннические действия врачей и сотрудников больниц, диагностических центров и клиник могут проявляться в выставлении счетов за процедуры, которые фактически не проводились, списании медикаментов, оформлении документов о посещении пациентом клиники.

«Застрахованным назначают самое дорогое лечение, ненужные медпрепараты, дорогостоящие обследования, без которых можно обойтись. Не редки случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, вырезают несуществующие новообразования, депульпируют почти здоровые зубы», — рассказывает гендиректор страховой компании «Альфа-Гарант» Татьяна Сонина.

Во многих схемах мошенничества, по словам экспертов, сами врачи без объективных оснований увеличивают счета за проведенные обследования и лечение.

В свою очередь злоупотребления застрахованных лиц в медстраховании чаще всего связаны с имитацией заболеваний, лечением лиц, не застрахованных по данному договору, получением услуг, не предусмотренных данным полисом.

«Программа страхования, например, покрывает экстренную стоматологическую помощь, а человек, указывая на острую зубную боль, обращается в страховую компанию, чтобы поменять или обновить старую пломбу. Заинтересованный в потоке клиентов и получении дохода врач-стоматолог подтверждает критическое состояние пациента и, соответственно, необходимость его лечения, тем самым идя на „сговор“ с клиентом», — говорит Сонина.

На мошеннические действия украинцев зачастую толкает, по словам страховщиков, патологическое желание вылечить за счет медполиса все болезни. Ярко выражена и склонность к накоплению медикаментов.

«Очень часто страхователи не могут отказаться от „бесплатной“ доставки новых лекарств, даже если у них уже есть такие же препараты от прошлых назначений доктора», — уточняет Сергей Срибный.

И, наконец, украинцы, имеющие медстраховку, пытаются вылечить за счет своего полиса всю семью. «Застрахованный нередко делится своей страховкой с родственниками или друзьями, чему, к сожалению, не противодействуют медицинские учреждения», — говорит Галина Бобырь.

Защита от аферистов

В последнее время, по оценкам экспертов, количество мошеннических действий в медстраховании увеличилось. «С началом кризиса у многих украинцев просто не хватает средств на получение медпомощи, к тому же опытнее стали медики и застрахованные лица, которые знают, что нужно говорить при обращении в страховую компанию, чтобы получить услугу, не предусмотренную программой страхования», — отмечает Сонина.

Правда, поскольку злоупотребления с медстраховкой наиболее трудно доказуемы, страховщики крайне редко идут на публичный конфликт с клиентом или медучреждением.

Процент мошеннических операций страховые компании пытаются снизить с помощью разъяснительной работы с ассистирующими компаниями и клиниками. «На страховые компании работают врачи-кураторы, оценивающие целесообразность определенной схемы лечения, назначенных лекарств и их соответствие диагнозу», — говорит директор центра личного страхования СК «Allianz Украина» Николай Величко.

Мелкие злоупотребления с медполисом пресекаются оговорками и дополнительными условиями в договорах страхования. «В отношении застрахованного, который передал полис третьему лицу, договор страхования прекращает свое действие. Выплаты по таким случаям не производятся», — предостерегает Бобырь.

В тоже время за полис ДМС с качественным медицинским сопровождением и страховым покрытием в 50 тыс. грн. украинцу в возрасте от 17 до 35 лет придется выложить почти 6 тыс. грн. Та же программа только в рамках корпоративного страхования обойдется в два раза дешевле

Сегодня в Украине медицинскую страховку с минимальным набором услуг можно купить за 400 грн., а полис с оптимальным соотношением цена/покрытие рисков обойдется в 3-6 тыс. грн. в год. Об этом «Делу» сообщил член правления «PZU Украина» Виталий Щербина.

Стандартно и оптимально

По программам добровольного медицинского страхования (ДМС) в Украине, по словам эксперта, застраховано не более 2% украинцев. Подавляющее большинство наших сограждан приобрели полис в рамках корпоративного страхования.

Как правило, страховые компании остерегаются клиентов «с улицы» и продают им урезанные договоры ДМС, предоставляющие только экстренную и неотложную помощь.

«Самая дешевая медстраховка, покрывающая только оплату медикаментов в амбулатории и стационаре, обойдется украинцу в 30 грн./месяц», — говорит директор по продажам страховой компании «АСКА» Ольга Вершина.

Виталий Щербина уточняет, что полис стоимостью не более 400 грн. в год рассчитан на молодых людей, катающихся на велосипедах и роликах. «Он покрывает только услуги скорой помощи и неотложный стационар в пределах 10 тыс. грн. в год», — говорит он.

Страховка же с оптимальным набором медицинских услуг будет стоить на порядок дороже. Например, для молодой семьи из 2 человек в возрасте 17-35 лет медстраховка с покрытием в размере 50 тыс. грн. обойдется для каждого почти в 6 тыс. грн. в год.

Такой полис ДМС, помимо неотложной медпомощи, включает амбулаторно-поликлиническое медобслуживание, медикаментозное обеспечение при амбулаторном лечении, а также стоматологию с лимитом в 1500 грн. и пакет лечебного массажа.

Для сравнения: та же программа, но для корпоративных клиентов с коллективом не менее 35 человек, будет стоить каждому застрахованному почти в два раза дешевле.

Оптом выгоднее, чем в розницу

Рынок добровольного медицинского страхования в Украине развивается в основном за счет корпоративного направления. «Дело в том, что при страховании коллектива в пул попадают и больные, и здоровые люди, тогда как самостоятельно за медстраховкой обращаются постоянно нуждающиеся в лечении», — объясняет начальник управления медицинского и личного страхования страховой группы «ТАС» Екатерина Джевага.

Корпоративный полис ДМС не только привлекателен по цене и набору медуслуг, но и удобен в оформлении. «Необходимо только заявление от руководителя коллектива. Обычно уточняются профессиональные риски на предприятии и количество людей на инвалидности», — говорит эксперт.

Нехорошие ограничения

Защищаясь от очень активных в лечении страхователей, некоторые компании вводят ограничения, препятствующие получению медпомощи вообще, а также франшизы. К примеру, некоторыми договорами страхования определяется время пребывания в стационаре и частота таких случаев лечения.

«Не очень хорош медполис, определяющий число обращений за медицинской амбулаторной помощью — например, не чаще, чем три раза в год, и устанавливающий денежный лимит на медикаменты — не более 200 грн. на один случай. Еще одно неприемлемое ограничение — не более одного обострения хронического заболевания в год», — отмечает Виталий Щербина.

Эксперты советуют выбирать полисы ДМС с лимитами, выраженными не в количественном, а в денежном эквиваленте. Лимиты устанавливаются практически всегда на профилактические процедуры (либо в гривнЯх, либо в количестве сеансов), стоматологию (приемлемое ограничение 1500-2000 грн.), лечение онкологических заболеваний, туберкулеза, сахарного диабета (на все от 5 тыс. грн. до 10 тыс. грн.).

Вместе с тем применение франшизы сдерживает желание страхователя излишне тратиться на лечение. Ее размер может составлять 10-20%, но не должен превышать 25-30%.

«Франшиза удешевляет стоимость полиса и ограничивает гиперактивность лечения со стороны частной клиники. Небольшая сумма из собственного кармана заставит страхователя лишний раз задуматься, когда доктор станет назначать ему много дублирующих обследований и лекарств», — уверен эксперт.

Как сообщало «Дело», в 2010 году страховщики урегулировали по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) около 1,3 млн. страховых случаев на общую сумму около 650 млн. грн.

Источник: «Дело» 

Читайте также: