«Скорая помощь» на помощь не спешит. Кто излечит украинскую медицину?

Украинская медицина не изменится, пока не поменяется «элита», пока не изменится система теневого устройства государства, при которой крупные чиновники финансируют западную медицину, а мелкие подворовывают на отечественной. Пока, в конце концов, государство не вспомнит о своей гуманитарной, просветительской, пропагандистской миссии и не вернет рядовому врачу почет, доверие, высокое звание, понимание истинного предназначения этой профессии. 

Современная украинская медицина – это наше зазеркалье, лишенное логики и преисполненное абсурда. Оно практически без перемен досталось в наследство независимому государству, ориентирующемуся на рыночную экономику, в виде рудимента ушедшей советской эпохи. Отсюда – ужасающая отсталость этой системы от реалий сегодняшнего дня.

Отсюда же необъяснимые с точки зрения здравого смысла перекосы: стремительно увеличивающееся количество специализированных вузов и факультетов – и дефицит медперсонала. Обилие инструкций и бумажной рутины – и стоящая пациентам здоровья, а, порою, жизни «самодеятельность» медиков с плохим образованием. Государственное финансирование на уровне европейских стран – и нищета больниц. Гарантированное Конституцией право на бесплатную медицину – и абсолютно коррумпированная отрасль, в которой консультация начинается после «благодарности» врачу.

Лечимся «по частям»

С реалиями украинской медицины, как и с причинами ее бедственного положения, видимо, совершенно не знакомы те политики и государственные деятели, которые заявляют о реформах. Даже если планы выстроены системно и логично, нужно накладывать их на бардак в здравоохранении, который начался еще в 1990-х и постепенно нарастал до нынешнего времени. Но для начала хорошо бы, чтобы хоть один украинский деятель честно попытался пройти консультацию и курс лечения в районной поликлинике и больнице, где бы смог лично убедиться, что система здравоохранения действительно является одной из самых острых проблем современной Украины.

Экс-министр здравоохранения Николай Полищук как-то сообщил, что в Украине едва ли не самое большое количество врачей в мире: в среднем 47 специалистов на 10 тысяч населения, в городах – до 100 врачей на 10 тыс. потенциальных пациентов. В США – 25, в Канаде – 18, в Англии – 16.

Но любой рядовой гражданин страны не поверит в эту статистику, хоть раз попытавшись попасть на прием к районному терапевту и просидев как минимум пару часов в очереди. Где эти врачи? Откуда очереди? Система устроена так, что терапевт работает фактически диспетчером, решая, к какому специалисту или нескольким направить пациента. Чем более узкая специализация, тем больше очереди и выше взятки. Так же – на каждом этапе обследования: анализы, УЗИ, рентген. После каждого «сеанса» требуется возвращаться в очередь к тому специалисту, который выдал направление. Причем, разные врачи, как правило, не координируют между собой ни проведение исследований, ни тем более поиск причины болезни. Каждый лечит свое. Чем больше докторов посетил пациент – тем больше у него обнаруживается «болезней».

В итоге, даже если человек получил консультации у всех врачей, к которым его направил участковый «диспетчер», он выходит из поликлиники не с гарантией качественного лечения и выздоровления, а с десятком выписанных на листах из блокнота рецептов, в которые иногда вносятся препараты, одновременное применение которых категорически запрещено. Любой образованный житель Украины знает, что в аптеке следует попросить аннотации ко всем прописанным средствам и перекрестно сверить их совместимость, прежде чем что-либо покупать. Здоровье скольких людей, слепо доверяющих специалистам, пострадало из-за традиционного подхода – один врач лечит отдельную часть организма – никто не знает.

Западная система здравоохранения построена намного проще, понятнее и доступнее, поскольку в развитых странах мира действует институт семейного врача. Такой доктор заменяет не только участкового терапевта, но и ряд узких специалистов, ибо изначально ориентирован на широкую специализацию. Семейный врач – это в первую очередь превосходный диагност, который призван определить общую и первоначальную причину проблем со здоровьем.

Он не «назначен» железной рукой государства, а выбирается самим пациентом. Чем выше профессионализм доктора, тем больше у него пациентов, тем выше его доходы – логика проста и очевидна. Однако и ответственность такого доктора персонифицирована и чрезвычайно высока, поэтому специалисты этой категории регулярно и добровольно проходят дорогостоящие курсы повышения квалификации по разным специальностям. Только в по-настоящему сложных случаях и при тяжелом диагнозе семейный врач переадресовывает больного в стационар.

У нас до сих пор никто не несет ответственности за результаты лечения, ведь существующий подход фактически перекладывает на пациента ответственность за выздоровление. Лечили почки – «посадили» печень? Что ж, это проблема пациента, ведь врач, «ответственный за печень», не рекомендовал больному средство для лечения почек. Даже в случае доказанной ошибочности лечения на руках у пациента остается чаще всего та самая бумажка из блокнота, не имеющая силы документа.

Медицина «как для себя»

По идее, иначе должны обстоять дела при стационарном лечении, в больнице, где лечащий врач «организовывает» всех других специалистов, а решение о диагнозе принимается коллегиально. И в этой сфере Украина также способна удивить статистическими показателями: у нас в 2–3 раза больше так называемых больничных «койко-мест», чем в развитых странах мира. В стране функционируют около 3 тысяч лечебных учреждений, что равняется примерно 500 тысячам мест для госпитализированных больных.

Но и здесь количество ничего не значит. Во-первых, в структуру Минздрава входят около 85% медучреждений, а остальные 15% подчиняются не центральному отраслевому ведомству, а далеким от медицины структурам – Минобороны, транспорта, МВД, СБУ, фабрикам, заводам. Если даже в поликлиниках и больницах, подчиненных Минздраву, не исполняются (весьма, кстати, условные) протоколы обследования и лечения, то в «ведомственных» учреждениях эти документы носят вообще рекомендательный характер.

Однако украинцы, имеющие возможность, предпочитают лечиться именно в «ведомственных» больницах, в которые теоретически можно попасть за определенную мзду или через легальное «хозрасчетное отделение». Считается, что там ответственнее врачи и лучше условия, в том числе оборудование: все покупается за деньги ведомства – по сути, «для себя». Нюанс, правда, в том, что ни одна украинская отрасль не выделяет на «ведомственную» медицину столько средств, сколько государство на систему здравоохранения. Еще одна цифра, в которую сложно поверить: за последние десять лет объем финансирования отрасли увеличился примерно в 10 раз, составив в 2008 году свыше 32 млн.грн. В соотношении с ВВП Украины это сумма, сопоставимая с расходами на медицину почти в любой развитой европейской стране.

Чиновники уверяют, что до 90% средств уходят на зарплаты, во что сложно поверить. Ведь пресловутое взяточничество украинских врачей порождается не алчностью, а чаще всего бедностью. Тот же Николай Полищук оценивает объем «неформальных платежей» в медицине в 25–30 млн.грн. ежегодно. Действительно, выжить на зарплату медика, казалось бы, невозможно. Но за возможность устроится в «престижную» больницу нужно платить немалые взятки. Конкурсы на поступление в медицинские вузы не уменьшаются, несмотря на дороговизну образования. Значит, те, кто мечтает стать врачом и стремится трудоустроиться, изначально ориентируются на доходы от взяток (оставим за скобками отдельные примеры подвижничества и случаи бескорыстного служения человечеству), а не на профессию и честный труд. В противном случае, должны быть желающие работать в сельских больницах, но их, как известно, нет. Впрочем, это отдельная тема.

Возвращаясь к государственному финансированию и сопоставимой с его объемом суммой взяток, невозможно не задаться вопросом, куда же деваются все эти деньги, если любая районная поликлиника встречает пациента отвратительной и ужасающей нищетой? Почему даже в Киеве родителей больных детей просят «в благодарность» распечатать тысячу-другую дефицитных бланков для справок и направлений? Почему руководство государственных больниц вынуждено писать в коммерческие структуры и благотворительные организации слезные письма с просьбой о помощи?

Кстати, сами руководители медучреждений говорят, что эти письма – бессмысленная трата времени и сил. Даже если некий благотворитель захотел бы помочь государственной больнице, то сбежит, только узнав об объеме формальностей. Ведь государство усердно делает вид, что медицина у нас бесплатна, а поэтому оградило тысячами запретов и бюрократических преград любые связи этого мира с миром коммерции и рыночной экономики.

Между тем, чиновники от медицины в совершенстве освоили искусство распределения бюджетных средств. Один бывший сотрудник Минздрава рассказал о пережитом им шоке, когда он случайно просмотрел документацию о перечне закупленного за последние годы оборудования: разные люди в разное время покупали за счет казны, по сути, ненужный хлам (например, дорогостоящее оборудование для нейрохирургии без специальной лицензированной компьютерной программы, которая стоит на порядок дороже самого «железа», но без которой оборудование не работает).

Закупленные по баснословным ценам (видимо, включающим в себя «откаты») отдельные куски годами лежат на складах, а больницы не имеют самого необходимого. Даже рентген-аппараты впору сдавать в музей медицинской старины. Самое удивительное, что Минздрав не имеет никакого отношения к закупкам и не контролирует их, а только в начале года подает в Кабмин список – по заданной еще в советские времена рутинной программе дозакупок недостающего и устаревшего. Деньги выделяют одни люди, распределяют другие, распоряжаются «освоением» третьи, а больницы в этой схеме выступают в роли «козла отпущения» – на случай, если аферы с неэффективным или вообще нецелевым расходованием государственных средств когда-нибудь раскроются.

Проблема в том, что система финансируется централизованно, но распределяется через местные бюджеты. Главное же – объем финансирования конкретной больницы зависит не от качества работы ее врачей, не от количества вылеченных и выздоровевших пациентов, а выделяется исключительно по принципу количества «койко-мест». То есть, чиновник не заинтересован в том, чтобы в больнице сокращалось число госпитализированных больных, поскольку это приведет лишь к уменьшению финансирования, которое проходит через руки этого чиновника.

«Скорая помощь» на помощь не спешит

Совершенно отдельный вопрос – сельская медицина и скорая помощь. О качестве лечения в сельских больницах в период СССР рассуждать не имеет смысла, но, как минимум, люди могли рассчитывать на помощь медика. Однако пустующие «койко-места» и порожденная ликвидацией советской системы «распределения» нехватка специалистов привели к закрытию большинства больниц и медпунктов дальше, чем за 20 км от города. Районные больницы, во-первых, всегда переполнены; во-вторых, труднодоступны. Поэтому в селах, как в послевоенное время, снова процветает шаманство-знахарство. Если тотальная диспансеризация при СССР превратилась в основном в дорогостоящую фикцию, то сейчас у тысяч людей нет даже такой возможности проконсультироваться с врачом.

Конечно, содержать больницу в каждом селе невозможно и не нужно. Однако государство обязалось обеспечить всех граждан доступной медицинской помощью – пусть, в виде тех самых фельдшерско-акушерских пунктов с одним врачом общей практики (семейным доктором). Чиновник возражает, что нет возможности заставить дипломированного специалиста ехать в глубинку, где в каждой четвертой больнице отсутствует даже централизованный водопровод.

Эта проблема имеет две стороны: как государство может заинтересовать молодого медика работой в селе, и почему те, кто поступает в медицинские вузы, изначально ориентированы не на выполнение клятвы Гиппократа, а на обогащение? Поскольку невозможно поверить, что второе замечание применимо ко всем студентам и выпускникам вузов, то можно допустить, что многие врачи променяли бы город на село, честно и преданно выполняли бы свое дело, если бы им предложили приличную зарплату и хорошие условия жизни, включая жилье и транспорт. Бюджетных денег на это хватит с лихвой, если они не будут разворовываться и тратиться лишь на те покупки, которые сулят ответственным чиновникам «откаты».

Денег хватило бы также на организацию нормальной и дееспособной системы неотложной помощи, которая у нас существует, но фактически уже не имеет никакого смысла и значения. Даже в городе время прибытия «скорой» спрогнозировать невозможно, в селе эта служба не имеет самого необходимого – машин, бензина, специалистов-медиков. Даже если врачи прибыли вовремя, у бригады, как правило, нет ни необходимых лекарств и реанимационного оборудования, ни желания брать на себя ответственность. То же касается и приемных отделений больниц, куда «скорая помощь» в виде специализированного «такси» доставляет больного: неспешно пьющие чай санитарки, очереди людей, нуждающихся в неотложной помощи (!), в продуваемом сквозняками, затоптанном коридоре…

Фактически наша система скорой помощи людям, пострадавшим в результате несчастного случая, или тем, у кого внезапно состояние здоровья ухудшилось до жизнеугрожающего уровня, – это фантом. На помощь могут рассчитывать только люди с хроническими заболеваниями, которых нужно просто доставить в больницу. Система громоздка, затратна и совершенно неэффективна. Попытки «взять количеством» – увеличить количество выездных бригад – не решают проблемы.

Вероятно, Украине нужна принципиально и качественно новая система медицины экстренных случаев, которая должна охватить самые удаленные населенные пункты. Служба, начинающаяся с достаточного количества прекрасно оборудованных машин (а не как можно большего числа обычных микроавтобусов), наличия медицинских вертолетов, распределения зон покрытия станциями скорой помощи по всей стране, заканчивая системой оказания неотложной помощи уже на этапе поступления больного в приемное отделение больницы, прямо с порога. Но реформа отрасли – это тема для другой публикации.

Профессионализм врачей уходит в прошлое

Так или иначе, но все перечисленные болезни современной украинской медицины связаны с главным вопросом – профессионализмом врачей, не только их желанием, но и умением оказать помощь. На сегодня даже в Минобразования навскидку не могут сказать, сколько в Украине медицинских вузов и факультетов, в разное время престижное и платное направление образования можно было организовать хоть в Институте культуры. Кто и как учился в этих вузах – отдельный большой вопрос.

Казалось бы, государство предусмотрело систему контроля за работой медиков, которая теоретически позволяет отсеять неучей. Но – только теоретически. Весь контроль сводится к регулярной (раз в 5 лет) аттестации медиков. На деле это выглядит так: врач пишет отчеты о проделанной работе, которые, кстати, не содержат документально подтвержденных таблиц статистики. С этим «сочинением» он направляется на курсы, предшествующие аттестации (как правило, у нас это воспринимается на уровне поездки на отдых). Курсы – это цикл лекций и несколько практических занятий, после которых врач сдает экзамен. Несколько рассказанных практикующими врачами историй из их личного опыта вынуждают допустить, что знания, опыт и результаты работы конкретного медика в этой схеме никого не интересуют, поскольку члены экзаменационных комиссий с каждым годом все чаще и больше ориентированы на «благодарность» в конверте.

Документы о сдаче экзаменов направляются по месту работы врача, где такие же «заинтересованные» инстанции обращают внимание не на результат, а только на факт наличия документа о предаттестационной подготовке, присваивают или подтверждают врачу квалификационную категорию. Кстати, сами медики теряются при ответе на вопрос о критериях, отличающих ту или иную категорию. Пожалуй, кроме размера оклада других критериев нет, соглашаются они. То есть, за деньги и подарки теоретически можно купить звание высококвалифицированного врача, не научившись толком ни ставить диагноз, ни лечить. И, кроме всего прочего, совершенно не беспокоясь о результатах такого труда, выраженных в той самой статистике, которая у нас никого не интересует.

На Западе врач любой специализации в обязательном порядке проходит курсы обучения интенсивной терапии и кардио-сосудистой реанимации. В Украине в одной из ведомственных стоматологических клиник пришлось увидеть картину: два врача с высшим медицинским образованием истерично вызывали… «скорую помощь» для пациента, у которого подскочило давление. Формально проблема относилась не к их специализации, но реально ситуация развивалась в медицинском учреждении, где, судя по телефонному разговору, никто не умел оказать первую помощь. Таких случаев и ситуаций – тысячи.

Профессионализм врачей уходит в прошлое, а молодое поколение медиков зачастую не интересуется даже своей специальностью, не говоря уж о профессии в целом и о понимании высокой миссии человека в белом халате. Что это означает? Высокая смертность в больнице никого не будет беспокоить, если администрация похлопочет о правильном оформлении документов и сумеет красиво «списать» умерших. Ведь уменьшение населения страны на пару миллионов тоже не беспокоит власть, также привыкшую все «списывать» на обстоятельства, времена, врагов.

Вероятно, не изменить, а только подправить ситуацию можно было бы введением четких и максимально жестких протоколов и стандартов лечения, которые следовало бы вбить в головы всем студентам-медикам. По крайней мере, действия по шаблону уменьшили бы количество смертей из-за непрофессионализма, самонадеянности, самодеятельности плохо образованных медиков. Во многих странах мира введены такие шаблоны: перечень симптомов – набор анализов и исследований – стандарт лечения. Вторым шагом в этом направлении должен был бы стать контроль за результатами лечения, предполагающий личную ответственность врача за ошибку, цена которой – здоровье или жизнь человека. Но если ввести такую систему, в тартарары полетит старательно выстроенная сотнями коррупционеров пирамида «конвертиков». Многие чиновники от медицины в этом не заинтересованы.

Государство неоправданных надежд

Затронутые проблемы – только часть авгиевых конюшен огромного комплекса украинской медицины. Только то, что может увидеть и почувствовать на себе рядовой пациент. Но не он, а государство может решить проблемы медицины. И в этом кроется главная беда: государство представляет элита, не имеющая ничего общего с народом, с его проблемами, ничего не желающая знать о жизни простых людей. Представители этой элиты не могут разработать эффективную систему реформ, ибо совершенно не знают реального положения дел. Эти люди видят медицину если не в виде закрытых, прекрасно оснащенных больниц со специально подготовленным персоналом (возродившиеся учреждения так называемого 4-го управления); то в виде потемкинских деревень – во время экскурсий и предвыборных туров по регионам.

Депутаты, министры, чиновники даже районного уровня достаточно состоятельны, чтобы «в случае чего» отправиться на лечение за рубеж. Достаточно проследить информационные сообщения о лечении «элиты» за последние пять лет: даже в экстренных случаях, а не только при хронических болезнях, они все отправляются в иностранные клиники, не доверяя даже частным украинским больницам, не говоря уж о государственных. Виктор Янукович даже колено подлечил не на родине. Где лечили Ющенко? Куда тайком Юлия Тимошенко отправляет своих родственников и где консультируется сама? В каких больницах рожают наши звезды, где проходят обследования политики? Кстати, тот факт, что президент страны отказался даже сдать кровь на анализ в Украине, свидетельствует не только о положении и уровне отечественной медицины, но и об отношении к ней представителей власти.

Журналистам много раз удавалось проследить стоимость перелетов и самого лечения нашей «элиты», не однажды возникали скандалы из-за покупки государственными чиновниками жилья в дорогих курортных городах Германии, Франции, Швейцарии – поближе к их «районным поликлиникам». И что же? Абсолютно ничего.

Поэтому, к сожалению, напрашивается вывод о том, что украинская медицина не изменится, пока не поменяется «элита», пока не изменится система теневого устройства государства, при которой крупные чиновники финансируют западную медицину, а мелкие подворовывают на отечественной. Пока, в конце концов, государство не вспомнит о своей гуманитарной, просветительской, пропагандистской миссии и не вернет рядовому врачу почет, доверие, высокое звание, понимание истинного предназначения этой профессии.

Елена Смирнова, ДИАЛОГ